■新聞背景

近日，第27屆國際高血壓學會科學會議（ISH2018）在北京國際會議中心拉開帷幕，《中國高血壓防治指南2018年修訂版（征求意見稿）》（以下簡稱“征求意見稿”）同時發布。新指南根據血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、慢性腎臟病分期及糖尿病有沒有并發癥等，對高血壓患者的心血管風險進行分層，共分為低危、中危、高危和很高危4個層次。首次，在疾病史中增加了慢性腎臟病，并將慢性腎臟病的嚴重程度作為心血管疾病的危險標志。

■約訪專家

李青：天津市泰達醫院主任醫師

正確理解高血壓合理使用血壓儀

高血壓，是目前我國患病率最高、危害最大的慢性病。據統計，中國成年人高血壓的患病率高達25.2%，患者人數達2.7億。高血壓是心臟病、腦卒中、腎臟病發病和死亡最重要的危險因素，大約70%的腦卒中死亡和約50%心梗死亡都與高血壓密切相關。

征求意見稿中，高血壓的定義不變，即：在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，根據血壓升高水平，將高血壓分為1級、2級和3級。在血壓測量方面，除了診室血壓外，新指南還推薦了動態血壓監測和家庭血壓監測，并特別提到了基于互聯網的遠程實時血壓監測是血壓管理的新模式。

建議：1.正常成年人，至少每2年測量1次血壓。2.醫療單位接診35歲以上患者時應測量血壓。3.高血壓易患人群（如血壓為130～139/85～89mmHg、肥胖等），建議每半年測量1次血壓。4.積極提倡高血壓患者家庭自測血壓，血壓達標且穩定者，每周自測血壓1次；血壓未達標或不穩定者，應增加自測血壓的次數。需注意：家庭自測血壓的診斷標準不同于診室血壓，家庭自測血壓≥135/85mmHg被認定為高血壓。5.推薦使用經過國際標準認證的上臂式自動電子血壓計。6.提倡遠程血壓測量和管理。

慢性腎臟病分為5期

征求意見稿首次在高血壓疾病史上增加了慢性腎臟病，并對其進行了分期。根據腎小球濾過率，對慢性腎臟病進行分期，腎小球濾過率越低，腎功能越差。

慢性腎臟病分期為：

1期：腎小球濾過率〉90ml/min/1.73m2（腎功能正常）

2期：腎小球濾過率60～89ml/min/1.73m2

3期：腎小球濾過率30～59ml/min/1.73m2

4期：腎小球濾過率15～29ml/min/1.73m2

5期：腎小球濾過率〈15ml/min/1.73m2（或已經透析者）

征求意見稿將慢性腎臟病3期，作為心血管風險高危的標志，而將慢性腎臟病≥4期作為心血管風險極高危的標志。

征求意見稿為什么將慢性腎臟病引入到高血壓的治療中并作為心血管風險分層的標志呢？慢性腎臟病3期以上，心血管風險明顯增大。慢性腎臟病腎功能受損以后，代謝廢物蓄積，代謝性酸中毒，刺激各種炎性反應；鈉排泄障礙，鈉水潴留，水腫；腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）系統持續活化，出現腎性高血壓，并進一步加重鈉水潴留；腎臟促紅細胞生成素分泌減少，出現腎性貧血；鈣磷代謝障礙，轉移性血管鈣化，冠脈病變加重等。這些因素共同作用，將導致或加重心血管損害。

慢性腎臟病患者多會出現高血壓

腎臟缺血或腎臟受到損傷刺激后，腎小管的球旁細胞分泌腎素，并激活腎素-血管緊張素-醛固酮，引起血管收縮、鈉水潴留，持續的腎素-血管緊張素-醛固酮激活導致高血壓。此外，慢性腎臟病患者腎臟前列腺素的分泌下降，也是產生高血壓的原因。慢性腎臟病患者大多出現會高血壓，而且隨著腎功能的下降，慢性腎臟病的惡化，高血壓的患病率逐步增加。

73歲的張阿姨，是剛出院不久來復診的患者。經問診后，得知她身體仍感覺無力，也不想吃東西。

張阿姨不到50歲時發現患有高血壓，到現在已有20多年了。剛開始她的血壓并不太高，就沒當回事，既不改變飲食習慣，也沒用任何藥物治療。10年前，由于血壓明顯升高、經常感覺頭暈，才開始吃藥，但用藥一直不大規律，頭暈了吃，不暈了就不吃，且每次檢查血壓都沒有正常過。2年前因為冠心病、心肌梗死，心臟做手術放了一個支架，當時住院時已發現腎功能受損，血肌酐升高，才開始聽從醫生的建議，飲食改為低鹽、低脂、優質、低蛋白飲食，服用降壓藥也比原來規律了，但血壓仍沒有降到過正常。今年春節過后，張阿姨總是感覺無緣由地全身沒勁，食欲減退，吃不下飯。開始以為是春節累的，沒太在意，但是休息了幾天，不但沒有減輕，反而越來越重，到后來都感覺走不動路了。家人帶她來院就診，經檢查發現血肌酐明顯升高，貧血較重需住院治療。

住院后檢查血壓170/100mmHg，血紅蛋白70g/L，血肌酐280umol/L，超聲發現左腎大小9.5cm，右腎大小7.5cm，右腎已經萎縮。腎功能顯像示：左腎小球濾過率12ml/min，右腎小球濾過率6ml/min，總18ml/min，右腎已經失去功能了。診斷為高血壓性腎臟病、慢性腎衰竭、慢性腎臟病4期、右腎動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄、腎血管性高血壓、腎性貧血、腎性骨病、冠心病冠脈支架術后、慢性胃炎等。而導致她全身乏力是因為明顯的貧血所致，食欲減退是因為慢腎衰所致的慢性胃炎引起。經過給超大劑量降壓藥嚴格控制血壓，促紅細胞生成素及蔗糖鐵輸注，補鈣和維生素D，質子泵拮抗劑抑酸等治療，病情好轉出院。這次回來復查，血壓135/70mmHg，腎功能穩定，血色素89g/L，貧血仍沒有糾正，所以仍感覺疲乏無力。

像張阿姨這樣的患者，就是因為長期未控制的高血壓引起腎衰竭，腎衰竭又導致腎性高血壓、腎性貧血、慢性胃炎等。同時，高血壓引起冠狀動脈粥樣硬化性狹窄和一側腎動脈粥樣硬化性狹窄，腎動脈狹窄又引起腎臟缺血萎縮和腎血管性高血壓。腎性高血壓和腎血管性高血壓非常難控制，所以她后來即使堅持規律用藥血壓都控制不住。

嚴格控制血壓很重要

不難發現，高血壓是人類健康主要的“殺手”。所以，知曉并嚴格控制血壓，無論是提高生存質量還是延長壽命都具有非常重要的意義。

當血壓≥140/90mmHg就應該啟動藥物治療，平穩降壓是理想的降壓治療方式。降壓治療需要維持達標，只有這樣才能減少并發癥的發生。具體的治療目標是：1.普通高血壓患者，血壓降至140/90mmHg以下；2.老年（≥65歲）高血壓患者，血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可降至140/90mmHg以下；3.年輕人，或者一般糖尿病患者，或者慢性腎臟病患者，血壓應降至130/80mmHg以下；腦血管疾病患者，或者穩定性心絞痛患者，如果能耐受，血壓也應進一步降至130/80mmHg以下；但是，如果冠心病患者的舒張壓低至60mmHg者，應謹慎降壓。

改變生活不良習慣做好預防是關鍵

高血壓病是一種與生活方式密切相關的疾病，鹽攝入多、肥胖、長期大量飲酒、作息不規律等是導致高血壓的危險因素。所以，除了用藥以外，應改變自己的不良習慣。

堅持運動。經常性的身體活動可預防和控制高血壓，比如走路、太極拳、游泳、家務勞動等；限制食鹽攝入：高鹽飲食顯著增加高血壓患病風險，建議成人每天食鹽攝入量應≤6g；多吃蔬菜和水果，鉀離子可幫助降壓；少吃快餐，盡量在家中就餐，可利于控制脂肪、鹽和糖的攝入量；不飲酒或少量飲酒；吸煙有害健康，吸煙者應盡早戒煙；不熬夜，規律的作息。

高血壓是個終身性疾病，只能控制，不能治愈，不只需要藥物治療，更需要健康管理，長期規范治療，且終身用藥。提醒大家，不能用保健品、保健理療或食療來替代降壓藥治療。總之，對待高血壓要做到知曉、治療并達標。