“沒有全民健康，就沒有全面小康”。在“健康中國”戰略的實施過程中，解決人民“看病難，看病貴”的核心問題，讓常見病和慢性病的治療與康復在社區完成，是我國醫改分級診療的大方向。

推進家庭醫生簽約服務是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。開展家庭醫生簽約服務，有利于轉變醫療衛生服務模式，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，增強群眾的健康獲得感。近年來，在無數基層衛生工作者的辛勤努力下，“家庭醫生”已經從一個新生事物逐漸生根落地，走進千家萬戶。

在湖北省武漢市硚口區漢水橋街社區衛生服務中心有位名叫黃瑩的家庭醫生，通過多年來的堅守與付出，用仁心贏得了居民的人心，成為廣受居民群眾贊譽的家庭醫生。她相繼獲得了“中國好人”“優秀全科醫生獎”等榮譽，帶領的家庭醫生團隊獲得了首屆“全國優秀家庭醫生團隊”。

近年來，武漢市硚口區銳意進取，積極探索，大力推行“兩個千方百計”工程和“紅色港灣·家庭醫生在行動”工作，逐漸形成了集網格化、特色專科、信息化、大團隊為一體的家庭醫生簽約服務“硚口模式”，孵化了一批優秀青年家庭醫生團隊，令居民健康獲得感不斷提升。黃瑩的成長，正是家庭醫生簽約服務“硚口模式”下青年家庭醫生成長的一道縮影。

深入社區

網格化模式讓家庭醫生簽約服務“廣而全”

近日，湖北省武漢市硚口區四新社區的網格微信群里常常會出現這樣的信息：“韓家墩街社區衛生服務中心明天上午將會在小天使幼兒園門前開展免費義診活動，歡迎大家參與。”網格群里的一位居民說：“每天在群里看到這樣的信息，就感覺社區的家庭醫生一直在我們身邊，關注他們的信息也成了大家的日常。”

為擴大家庭醫生服務的覆蓋范圍，讓家庭醫生真正深入到千家萬戶，成為百姓健康的守門人，2018年2月，硚口區11家社區衛生服務中心前移陣地，分別進駐社區，在居委會設立了家庭醫生巡診室。巡診室公示巡診醫生照片、姓名、聯系方式、巡診時間等信息，方便社區居民掌握自已所在社區的家庭醫生團隊情況。家庭醫生按固定的時間、地點開展巡診工作，讓社區居民在家門口就能享受到基本醫療、公共衛生和健康管理服務。當前，硚口區擁有96支家庭醫生團隊，在全區88個社區居委會設立了巡診室，每一個巡診室都分配有專門的家庭醫生團隊，展開了一張覆蓋全區的健康管理與服務的網格。

經過幾個月的探索實踐，硚口區家庭醫生分片下社區巡診的服務方式已日趨成熟，這種模式與城市“網格化管理”的思路不謀而合。據此，硚口區大膽創新，改變思路，提出了家庭醫生簽約的“網格化模式”，推動家庭醫生服務與轄區網格化工作融合，讓家庭醫生積極主動參與到社區創新治理工作中去，真正走到社區居民的身邊。

硚口區以四新社區為試點，主動出擊，家庭醫生加入到社區網格微信群里，每周定時在群里發布巡診等信息，開展健康教育的宣傳工作。同時，居民可以通過微信群的方式聯絡到家庭醫生，進一步拉近了家庭醫生和居民之間的距離。

家庭醫生團隊分片進入社區，在巡診室的基礎之上，與每個片區網格做好對接，充分利用網格微信群及公眾號等平臺，讓家庭醫生簽約服務“零距離”，讓家庭醫生團隊服務覆蓋面最大化，讓家庭醫生真正走到社區每一位居民身邊。

分類管理

特色專科讓家庭醫生簽約服務“精又深”

2018年7月，硚口區被定為湖北省兩個國家高血壓醫防融合試點區之一。這項工作的試點，既要求家庭醫生團隊在轄區有足夠的高血壓患者和高血壓風險人群的管理人數，也要求他們在高血壓的治療和防控上足夠“專業”。

網格化模式以社區來劃分家庭醫生工作范圍，覆蓋面廣的優點非常明顯，但與此同時，在履約過程中也會遇到難題。根據醫生擅長的病種，家庭醫生團隊往往會有不同的特色。有的家庭醫生在開展網格化服務的過程中時常會出現患者的病種與簽約家庭醫生團隊特色不相符的尷尬局面。

如何在“廣而全”的基礎之上，讓家庭醫生簽約服務同樣可以做到“精而深”，硚口區提出了打造特色專科。

針對這一矛盾，硚口區結合各社區衛生服務中心實際，倡導開設“糖尿病管理專科”“高血壓管理專科”等特色專科，對重點人群按病種分類推進家庭醫生簽約服務工作。簽約服務打破了家庭醫生團隊在對應網格內開展服務的限制，將轄區所有簽約居民按病種分類，如糖尿病、高血壓等慢病患者，分別由與之對應專業特色的家庭醫生團隊來服務，開展專業、全程、連續、規范的慢病管理。

家庭醫生黃瑩所在的漢水橋街社區衛生服務中心就開設了“糖尿病管理專科”。黃瑩曾遇到一位老年糖尿病患者，老人因糖尿病足在武漢市第一醫院接受截趾手術，出院后回到社區進行康復治療。該患者起初只是來社區衛生服務中心換藥，結果黃瑩發現她的傷口持續紅腫，便細心地為她測量了血糖，結果發現患者血糖高出正常值一倍多。據患者講述，雖然住院時已經把血糖調整好了，但出院后只是用了短效胰島素。正是因為出院后未得到連續、系統的健康管理，這位患者血糖才居高不下，也影響了傷口恢復。黃瑩建議患者每晚補打一針長效胰島素。隨后，黃瑩一邊為患者換藥，一邊監測她的血糖情況，最終確定了“三短一長”的治療方案，患者的血糖終于平穩了下來，術后傷口也恢復得更快了，婆婆與黃瑩簽約，成了她“糖尿病管理班”中的一員。

“專業人做專業事”，通過以病種管理的創新舉措，家庭醫生團隊能更好地結合自身特色發揮特長，簽約居民也得到了更加專業性的健康管理，這就是特色專科模式獨有的優勢。

通過合理的時間分配，家庭醫生團隊既開展橫向的“網格化”工作，分片區提供簽約服務，也開展縱向的專業特色簽約服務，以特色專科為基礎，提供按病種分類的慢性病管理。兩種模式縱橫相間，相輔相成，助推家庭醫生團隊服務范圍和服務能力全面提升，給簽約居民帶來更加充實的健康獲得感。

互聯互通

信息化讓家庭醫生簽約服務“優而捷”

“硚口區的家庭醫生簽約都通過‘健康武漢’App來進行，下面我為大家講解一下具體的操作流程。”今年6月，全國政協視察團來到硚口區榮華街社區衛生服務中心視察全科醫生隊伍建設工作。在視察過程中，家庭醫生張敏現場演示如何使用“健康武漢”App與居民簽約家庭醫生以及開展后續的管理服務，吸引了代表團成員的廣泛關注。

2018年開始，硚口區所有簽約均實現電子化，使用手機客戶端簽約，按照協議約定，家庭醫生落實各項服務承諾，根據服務對象需求提供基本公共衛生和基本醫療服務。不僅加強了家庭醫生對簽約對象的管理，也方便居民通過手機App申請服務。

為了提高基層醫療衛生機構的服務能力，硚口區社區衛生服務中心積極尋求醫聯體上級醫院支持，與醫聯體上級醫院建立了“遠程會診診斷”機制，依托信息化技術，推動社區衛生服務中心檢驗、影像、心電、腦電、病理等信息與醫聯體醫院診斷中心的互聯互通，有效提升了社區衛生服務中心的診療水平。

與此同時，為促進醫防融合不斷生根落地，硚口區開發了信息化“醫衛協同”功能，家庭醫生在進行門診看病時，系統就能自動提示醫生該患者是否需要進行隨訪。因此，家庭醫生可以在門診的同時為患者提供公共衛生服務，不僅大大地提高了工作效率，同時也將慢性病隨訪與居民實際病情高度結合，確保公共衛生服務真實有效。

為進一步讓信息化技術更好地服務家庭醫生簽約服務工作，硚口區專門升級改造基層醫療衛生機構信息系統，接入市級衛生信息平臺。構建涵蓋基本醫療、基本公共衛生、家庭醫生簽約、電子公共服務券、居民健康檔案以及社區衛生服務中心運行服務的綜合信息管理系統，使之具有數據統一采集、多方共享、動態監測和量化評價及管理等重要特點和功能，推動社區衛生服務中心全面提升信息化工作能力和應用水平。逐年加大政府投入，健全基于互聯網、醫療專網和大數據技術的分級診療信息系統，以“互聯網＋”等形式，實現區域醫療服務和醫保結算信息互聯互通，病歷共享，檢驗結果同級互認。為實現連續、協同、整合的基層醫療衛生服務提供技術支撐。

握掌為拳

“大團隊”讓家庭醫生簽約服務“強而實”

武漢市自2012年開始免費為65歲以上老年人體檢，每兩年一次，今年是第四次。硚口區轄區老年人眾多，這項工作各類體檢項目達十幾項，工作量巨大。為了做實這項工作，硚口區的家庭醫生們堅定地擔負起這份責任，他們在各自的崗位上各司其職，做好做細每一個項目的檢查；他們又統一在一起，形成一個“大團隊”，讓全區老人可以享受到優質的體檢服務，以便進一步做好家庭醫生簽約服務工作，完善家庭健康檔案，評價全區老年人群的健康狀況及其影響因素，制定科學的干預策略與措施，更好地對老年人的健康實施管理、提供指導，不斷提高老年人的健康水平和生活質量。

經歷了前幾年的探索和實踐后，硚口區的這項工作發展的越來越成熟、完善、周到。老人們可以在基層醫療衛生機構享受到便捷、優質的“一站式”體檢服務。針對部分行動不便或確有需要的老人，通過預約的方式，家庭醫生們會帶上醫療設備提供上門體檢服務。

8月18日早上7點，硚口區的家庭醫生們來到轄區新華養老院，為老人們進行免費體檢。他們專門將彩色B超機、骨密度儀、心電圖機等醫療設備搬到了養老院，讓老人們盡量多做些檢查。由于年老體邁，有的老人聽覺減退、行動遲緩。醫護人員耐心細致、不厭其煩；養老院方面也安排有人陪護引導，體檢流程格外順暢，參加體檢的老人們都非常滿意。

自今年4月份啟動65歲以上老年人免費體檢工作后，硚口區的11家社區衛生服務中心迅速行動起來，集中宣傳，廣泛發動，在全區范圍內掀起一股老年人體檢熱潮。截至今年9月30日，全區已有21003位老人享受到這一服務。

硚口區的社區衛生服務中心和家庭醫生團隊們就像一個“大團隊”，在關鍵時刻能迅速集中力量，擰成一股繩，為居民們提供“上得了臺面”的健康服務，這就是硚口家庭醫生簽約的“大團隊”模式。

硚口家庭醫生簽約的“大團隊”模式不僅僅體現在老年人體檢上，更是融入每個家庭醫生團隊的日常工作中。由該區衛生行政主管部門統籌，11家社區衛生服務中心參與，硚口區建立了家庭醫生簽約統一行動“指揮部”，將全區優質的家庭醫生團隊資源整合起來，形成了影響全區、輻射周邊的強大家庭醫生隊伍。在為老年人等重點人群進行簽約服務時，在遇到“兩癌篩查”等大動作時，就能以高效的方式為居民們提供可靠的健康服務。

今年2月起，為響應硚口區委區政府“紅色港灣”工程，硚口區11家社區衛生服務中心統一開展了“紅色港灣·家庭醫生在行動”工作，包括大大小小的義診活動、頗具特色的各類健康講座、為各類人群送“免費體檢”上門等，截至今年8月，硚口區共開展了200余場次的“紅色港灣家庭醫生在行動”活動，“大團隊”模式讓轄區11家社區衛生服務中心握掌為拳，充分匯集各方力量，做強做實家庭醫生簽約服務，讓優質的家庭醫生簽約服務可以惠及更多居民。

通過這一系列實踐與舉措，硚口區逐步形成以網格化為根基，以特色專科為發展路徑，以信息化為技術支撐，以“大團隊”為統籌的家庭醫生簽約工作“硚口模式”，具備了覆蓋廣、專業精、信息暢通、凝聚力強的獨特優勢，全面助推家庭醫生工作常態化、制度化、專業化與服務化，帶給居民更加充實的簽約獲得感，為轄區居民筑起一道牢固的健康防線。