6月1日，上海市衛計委發布《關于本市醫療機構進一步加強藥事管理推動藥學服務轉型發展的通知》，明確公立醫院“不應與有關企業開展藥房‘托管’或類似業務合作”。

事實上，對藥房托管亮出紅燈的不只上海。由于醫院藥房托管操作中存在一系列漏洞，全國有不少地方主管部門也對其持反對態度。青海、山東、廣東、湖北等省份都出臺了相關文件，規范或禁止藥房托管行為，如近期湖北省衛計委也明確表態不允許藥房托管。這給近年來頻頻升溫的藥房托管潑了一瓢涼水，也令行業內對藥房托管可行性的討論再度升溫。藥房托管將何去何從？

三次浪潮

藥房托管一般是指醫院在藥房所有權不發生變化的情況下，通過契約形式將藥房交由具有較強經營管理能力并能承擔相應風險的醫藥企業有償經營和管理的一種經營活動。

國務院辦公廳2017年發布的《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》提出，推進醫藥分開，具備條件的醫療機構可探索將門診藥房從醫療機構剝離。對醫院來說，藥房托管能從形式上將門診藥房剝離，并消減藥品零差率銷售帶來的影響。“在藥品零差率銷售的要求下，公立醫院自己管理藥房，不僅賬面上沒有盈利，還要付出巨大的管理成本。而如果醫藥商業企業愿意承接藥房，相關成本由藥企承擔，那么醫院不僅可以減少成本，還有可能獲得額外的場地租金收入或利潤分配。”中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾如此解釋醫院進行藥房托管的初衷。

而作為被委托方，醫藥商業企業也能在經營托管藥房中獲得收益。“醫院使用的所有藥品統一由公司供應和集中配送”“公司的藥品供應鏈及服務延伸至醫院倉庫，醫院的倉庫將作為公司的藥品供應平臺，由公司負責管理和使用，藥品進入藥房后才歸醫院所有”——這是某藥業公司在2014年公告中披露的與某醫院簽訂《醫院藥房托管協議》的部分內容。由此可見，被委托方對其他公司的藥品能否進入醫院藥房以及如何進入有很大的影響力，其在醫院用藥市場中的話語權也由此增強。

近年來，隨著公立醫院改革深入推進，醫院藥房托管業務備受醫藥商業企業青睞。康美藥業股份有限公司、上海醫藥集團股份有限公司和國藥控股股份有限公司相繼開展藥房托管業務。據企業公開信息，目前康美藥業在全國托管醫院藥房數量超過100家，上藥集團共托管醫院藥房226家。

事實上，近幾年的藥房托管已經是第三次大規模嘗試。2001年，三九醫藥集團托管柳州市中醫院等7家醫院藥房（藥劑科），被認為是國內藥房托管的首次嘗試。2006年，南京在全市一、二級醫院全部推行藥房托管試驗，掀起了藥房托管的第二輪浪潮。但兩輪嘗試均鎩羽而歸。

爭議伴行

藥房托管一直且行且爭議。

首都醫科大學附屬北京天壇醫院藥學部主任、北京市醫管局總藥師趙志剛用“怪胎”一詞來形容藥房托管模式。“除我國以外，全世界其他國家或地區都沒有藥房托管這種模式。把醫院藥房像公司一樣管理，這令人詫異。況且，廣西模式、南京模式都已經失敗了，為什么還有利益相關方在推動藥房托管？”趙志剛質問。

趙志剛的聲音代表了部分反對藥房托管者的觀點。事實上，在相關探索中，藥房托管一直存在爭議。反對者認為，藥房托管有助長腐敗、涉嫌壟斷的弊端；支持者則表示，腐敗和壟斷的根源不在藥房托管本身，而且作為獨立的市場主體，醫院和企業對在法律允許范圍內的經營行為應該享有充分的自主權。

青海省首家進行藥房托管的醫院曾深陷腐敗泥潭。“托管中出了很多事，藥房管理也一塌糊涂。”提及這次失敗的嘗試，趙志剛很激動。公開資料顯示，2004年3月，青海省紅十字醫院與某醫藥公司簽訂藥房托管合作協議。2007年3月~2013年4月，在長達6年的時間里，該院近八成醫療科室和215名醫務人員，收受醫藥公司“紅包”累計達1966萬余元。36名醫務人員受到黨紀政紀處分，142名醫務人員被批評教育，檢察機關立案偵查7人。2016年6月，青海省衛計委發文稱，“嚴禁醫療機構進行藥房托管或承包”。

另一個無可回避的話題就是壟斷。“企業在開展藥房托管業務時，最開始考慮的可能不是賺錢，而是控制這塊市場。其他企業的產品要進入醫院，必須跟被委托企業來談，后者有望從門診渠道控制醫院用藥，從而可能演化成壟斷。”山東大學醫藥衛生管理學院副教授左根永道出他的擔憂。相關部門對此也不無顧忌，并努力探索解決之道。2017年7月21日，廣東省價監局召開專題研討會，邀請多方學者、三甲醫院和大型藥企代表，就《藥房托管行為反壟斷執法指南》征求意見。指南提出涉及公立醫院、托管企業和行業主管部門3類主體的39種行為表現涉嫌壟斷。然而此后進展如何，并無新的消息傳出。

藥房托管是否會有損合理用藥，也引起了很多人的關注。“藥房托管后，醫院用藥供貨掌握在一家企業手里，這家企業極有可能會找借口切斷那些臨床效果好但利潤低的藥品的供應，誘導醫院使用利潤空間更高的替代藥品，最后變成醫院給藥企打工。”左根永說。

“醫院藥房不應該是簡單地賣藥，而應該是合理用藥的實施者和監督者。醫生處方的審核、患者用藥指導和教育，都需要高水平的藥師把關。這不是商業公司所擅長的。醫院開展合理用藥以及藥事管理需要投入很大的成本，但在某種程度上，用藥越合理就越不利于商業公司銷售產品。”在趙志剛看來，藥房托管不能解決合理用藥問題，反而可能加重患者負擔。“藥房托管以后，醫院和商業公司都賺錢了，那么誰多掏錢了？”趙志剛言下之意是，自醫院開始的藥房成本轉嫁，最終還是要由患者和國家醫保買單。

探索之舉

各地政府對于藥房托管的態度也有很大分歧。有的地方明確反對，如上海；有的地方鼓勵嘗試，如甘肅；更多的地方保持緘默，態度曖昧。

左根永在做相關課題時，曾研究過藥房托管，并在多地進行調研。他發現，地方政府是否支持藥房托管，很大程度上取決于地方財政狀況。“政府財力雄厚，能補上藥房剝離或藥品零差率銷售給醫院造成損失的，禁止藥房托管的態度就很堅決。”左根永解釋說，藥房托管是公立醫院改革催生的一種“應對”模式，它從形式上完成了門診藥房剝離和處方外流，但一招不慎就易對這兩個政策造成破壞。

門診藥房剝離的目的是斬斷藥商和醫院間的利益鏈，破除以藥養醫。藥房托管從形式上隔開了醫院與藥商，但事實上，在企業繳納保證金、將營業收入按比例返還給醫院的過程中，二者的利益鏈條反而收緊。在藥房托管模式下，院內處方外流基本無望。“被委托企業會把處方盡量攥在自己手里，設法影響醫生，讓患者在醫院藥房拿藥。當然，藥房托管也算處方外流，但這個流向太確定、太單一，醫生和藥房之間的利益鏈條并沒有被斬斷。”左根永說。

如何規范藥房托管？多位業內人士表示，目前還沒有看到有效的解決方案。“其實，現在藥房托管遇到的問題，在前兩次‘浪潮’中都已經出現過。因為藥房托管模式的激勵機制一直沒有變，也沒辦法變。如果想徹底解決上述問題，只能禁止藥房托管。”左根永說。趙志剛也表示：“醫藥分開的大背景下，藥房托管不應該存在，開醫院就必須有藥房。隨著分級診療的推行，大醫院門診患者人數下降，門診藥房自然會萎縮，甚至會和美國一樣，只剩下急診藥房，門診藥房自動消失。”

不同的地方財政狀況不同，不同的醫院發展情況不一樣，如果想一步到位、在所有地區所有醫院實現真正的藥房剝離，似乎又不現實。“在現行政策環境下，真正實現醫藥分開有一個相對漫長的過程，在此期間進行多種探索是非常重要的。藥房托管本身并沒有真正做到醫藥分開，但這種探索實踐可能使得改革向醫藥分開的方向邁進一步。”牛正乾說。

“實現藥房剝離，需要給出時間讓醫院調整業務結構和藥品利潤占比。”左根永解釋說，藥房托管只是一種過渡模式，在過渡期內給醫院一個進行收入結構轉型的窗口，轉型結束后這個窗口就要關閉。而事實上，如何讓藥房托管規范運營，是必須關注的問題。（記者 落楠）