8月30日下午，從北京市人社局新聞發布會獲悉，從9月1日開始，國家藥品目錄新增的477種藥品和國家組織談判的36種藥品，全部納入北京市醫保報銷范圍。

未來，不僅有更多藥品將納入醫保報銷范圍；而且，在國家組織談判并于9月起納入北京市醫保報銷范圍的，還包括多種治療惡性腫瘤的靶向藥，以及糖尿病、腎病、心血管病等慢性病藥物。這些藥品納入北京市醫保報銷范圍后，患者的用藥負擔將極大減輕。

15種抗癌靶向藥納入醫保

今年上半年，人社部發布2017年版基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，7月份又公布了36種國家談判藥品，包括了治療肺癌、胃癌、乳腺癌、結直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等15種抗癌靶向藥，以及糖尿病、腎病、心血管病等慢性病藥物。通過國家統一組織談判，藥品價格得到大幅度降低，平均降幅達到40%,最高的達到70%。

從今年9月1日起，將國家藥品目錄新增的477種藥品和36種國家談判藥品全部納入本市醫保報銷范圍。

門診特殊病病種增至11種

自9月1日起，北京市同步調整現有門診特殊病病種范圍，并增加新的病種。北京市“門診特殊疾病”制度從2001年起建立，是對部分需要長期門診治療、費用較高的大病患者，其門診治療的相關費用，按照住院報銷比例和報銷限額執行，且360天內只收取一個起付線。

目前，北京市門診特殊病范圍為9種。而下月起，北京市將調整增加門診特殊病的病種范圍，將現有門診特殊病“惡性腫瘤放射治療和化學治療”調整為“惡性腫瘤門診治療”，同時將“多發性硬化”和“黃斑變性眼內注射治療”增加納入門診特殊病病種范圍。至此，北京市門診特殊病病種擴大至11種。

調整后，惡性腫瘤患者的門診治療，將在現有“惡性腫瘤放射治療和化學治療”用藥報銷范圍的基礎上，新增加42種藥品，其中包含15種靶向治療藥品和國家新增品種中的相關藥品。

多發性硬化納入門診特殊病報銷范圍的藥品為“重組人干擾素β-1b（倍泰龍）”，黃斑變性眼內注射治療納入門診特殊病報銷范圍的藥品為“康柏西普”和“雷珠單抗”。

■ 看點

“門診特殊病”調整可省3.5億元

近年來，北京不斷完善門診特殊病政策，將門診特殊病范圍從最初的3種擴充到9種。據市人社局相關負責人介紹，此次納入報銷范圍的36種談判藥品中，大部分是需要長期門診治療、費用較高的藥品，年均治療費用在7萬元到10萬元左右，患者普遍反映負擔較重。

“這次對門診特殊病的調整，調整1種，增加2種，就是為了回應群眾關切。”這位負責人介紹，以治療乳腺癌的靶向藥“曲妥珠單抗（赫賽汀）”為例，國家談判前年均藥品費用23萬多元，談判后年均藥品費用約9萬，納入門診特殊病報銷后退休人員個人負擔約為1萬元。

同時，治療“多發性硬化”的靶向藥“重組人干擾素β-1b（倍泰龍）”，國家談判前年均藥品費用近15萬，談判后年均藥品費用約10.6萬，納入門診特殊病報銷后退休人員個人負擔約為1.2萬元，大大減輕了患者的醫療費用負擔。

據測算，此次門診特殊病政策調整將為大病患者減輕醫療費用負擔約3.5億元。

“門診特殊病”如何按住院比例報銷？

360天內只收取一個起付線

■ 釋疑

對于在職職工，北京市門診報銷起付線為1800元，住院第一次報銷的起付線為1300元，且門診和住院的報銷比例也不一樣。

北京市在職職工在門診醫院的報銷比例為70%，而如果符合11種特殊病范圍，參保職工的報銷將全部按照住院報銷的起付線和報銷比例報銷。在職職工在三級醫院，扣除起付線外，花費4萬以上的醫療費用，報銷比例可達到95%。

“‘門診特殊病’外，參保人員按住院報銷的結算周期是90天。90天內，第一個起付線的標準是1300元。如超過90天的周期，就要按第二次起付線‘650元’的標準，再計算一個起付線標準。”市人社局醫保處相關負責人解釋。

不過，如果符合11種特殊病范圍，參保職工按照住院報銷的結算周期則為360天，在360天內只收取一個起付線。“也就是說，只要超過了1300元，在360天的結算周期里，都可以按住院比例報銷，不再另計算起付線。”這位負責人解釋。

“門診特殊病”如何走完備案流程？

在醫院“一站式”完成備案

在門診特殊病審批流程簡化之前，參保人員需經過就診醫院領取申報審批單、醫生簽字，參保單位蓋章以及區醫保經辦機構辦理審批等多個環節,參保人員普遍反映手續復雜、辦理時間長，加之患特殊病的參保人員健康狀況欠佳，往返奔波很不便。

據悉，北京簡化了門診特殊病審批流程，由“審批”變“備案”。患門診特殊病的參保人員可直接在所選的特殊病定點醫院填寫申報表，由醫師簽字后，持社保卡到醫院醫保辦公室辦理備案手續，實現申報、備案、待遇查詢及治療等手續“一站式”完成，無需再到單位、經辦機構辦理，減輕了患者負擔。

對于異地安置或長期派駐外地工作人員，患門診特殊病選擇異地定點醫院時，可持社保卡、診斷證明及申報表到參保區醫保經辦機構辦理備案手續。

參保人員如因病情需要，變更門診特殊病定點醫院，可持社保卡在原醫院結清費用辦理注銷手續后，次日即可持社保卡到新選定的特殊病定點醫院辦備案手續。

北京現有近5.4萬門診特殊病患者按簡化流程申報。

■ 回應

市人社局：全方位監督打擊“大處方”

對于此次調整是否會增加北京醫保基金支出風險，市人社局介紹，為保障醫保基金合理使用、收支平衡，近年來，北京不斷加強醫保信息化建設，在全市定點醫療機構建立醫生工作站，加強對參保人員醫療費用報銷數據的監管，以及對醫保費用的審核結算和監督。

“本次醫保增加報銷藥品后，將進一步增加醫保基金支出。醫保部門將按照‘堅守底線、突出重點、完善制度、引導預期’的要求，堅持三醫聯動，進一步加強管理，規范醫療行為，克服浪費。”市人社局相關負責人介紹。

據悉，北京市人社局針對定點醫療機構、參保人員以及定點醫療機構中提供醫保服務的醫師進行全方位監督。

針對定點醫療機構，北京將利用全市2188家定點醫療機構建立的門診醫生工作站，完善門診信息標準化，規范上傳數據，并進行計算機輔助審核；建立實時監控指標，將疑似存在不合理使用的數據添加可疑標識，由審核人員進行重點關注和審核。

針對參保人員，北京建立個人就醫信息監控預警功能，設立就醫頻次、費用累計、重點監控等9個監控指標，發現問題及時約談，對確實有違規的參保人員進行警告、追回費用、改變結算方式等處理。

針對定點醫療機構中提供醫保服務的醫師，通過數據挖掘，綜合分析醫師的診療行為，篩選出不合理診療用藥導致醫保基金浪費的醫師名單，對情節嚴重的，可停止其開具處方的費用報銷，有針對性打擊“大處方”、“濫開藥”。