7月22日國務院常務會議審議并通過《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，其中明確要求，到2015年底前，大病保險要覆蓋所有城鄉居民，到2017年，要建立起比較完善的大病保險制度，做好與醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險、慈善救助等制度間的互補聯動，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障公平性得到顯著提升。全面實施大病醫保，是今年全國兩會政府工作報告作出的承諾。國務院常務會議新出臺的意見，既是兌現承諾，同時也細化了推行大病醫保的時間表和制度框架。基于中國人口基數龐大、貧富差異仍較懸殊、醫保統籌度偏低等現實，全面推行大病醫保還面臨許多障礙。能否消除這些障礙，對能否提高大病醫保覆蓋率，進而提升基礎醫療保障的水平，起著決定性作用。

　　大病保險制度新亮點

　　引進“家庭災難性醫療支出”標準，可以對預防家庭災難性醫療支出及災后救助進行合理的救濟安排。

　　大病醫保相當于城鄉居民基本醫療保險基礎上的“再保險”。此次通過的《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，在制度細節安排上有不少亮點。

　　其一，確定大病醫保報銷比例要達到50%以上。這一比例，與大病醫保試點實際支付的比例大體相當。最近3年的試點表明，自付醫療費用通過大病醫保再報銷的比例能達到50%，上限能達80%。劃出支付比例50%的底線，體現了防止因病致貧或返貧的政策意圖。而且，50%的底線可能在今后進一步抬升。

　　其二，對無法負擔自付費用的特殊困難人群，作了專門規定。此前，國辦發布了關于重特大疾病醫療救助的辦法，在意見中再次得到強調。這表明，強化重特大疾病醫療救助機制，并通過城鄉居民基本醫療保險和大病保險的有效銜接精準支付，是幫助特殊困難人群切實減輕看病負擔的主要救濟渠道。

　　其三，對承辦大病保險業務的商業保險公司的盈虧情況作了預期管理。意見提出，“收支平衡、保本微利”是商業保險機構承辦大病醫療的基本原則，保險機構的盈利率一般不得超過2%－5%，超出部分將返還基本醫保資金池。這就避免了因保險機構追求高利潤而出現投保成本過高的情況。同理，如果因政策調整等不可控原因出現虧損，保險機構可以通過基本醫保基金分攤虧損。這就保證了保險機構參與招投標的積極性。

　　對公眾而言，更醒目的亮點在于意見所使用的表述。全覆蓋、制度聯動、防止家庭災難性醫療支出等表述，表明推行大病醫保的增值性公共服務性質，同時也發出了向國際水平靠攏的信號。全覆蓋，意味著將目前已試點3年的大病醫保全面鋪開，讓所有基本醫療保險的參保者都能通過大病醫保受益。根據國務院醫改辦和國家衛計委的統計，3年來，全國31個省份均已開展相關試點工作，覆蓋面達7億人，大病患者實際報銷比例在基本醫療保險支付的基礎上又提高了10到15個百分點；制度聯動，表明行政、市場和慈善機制將進一步在大病醫保中融合。家庭災難性醫療支出，是世衛組織提出的概念且有明確標準：如果家庭年總收入減去正常開支，年度內累計的醫療支出占比達40%以上，即可認定發生了災難性醫療支出。引進這一標準，結合城鄉居民年人均可支配收入、日常生活支出費用和醫療支出，就可以建立起一個測算模式，從這個標準出發，可以對預防家庭災難性醫療支出及災后救助進行合理的救濟安排。

　　推進大病醫保有難點

　　讓醫藥體系從追逐高利潤回到看病救人的本來位置上去，維持大病醫保的成本才能全面降低。

　　盡管過去3年大病醫保試點成效顯著，新的實施意見也在制度層面創設了全面推行大病醫保的新環境，但試點情況也暴露出大病醫保存在一些難點問題，這些問題因為受不同地區經濟和社會發展不均的現實制約，還有所放大。

　　一方面，推行大病醫保要求基本醫療保險基金必須得到更有效的使用，必須提高統籌度。但現在職工、城鎮居民醫保基金和新農合是分散管理，統籌度極低。根據人社部公布的數據，2014年職工基本醫療保險統籌基金累計結存5537億元，城鎮（城鄉）居民基本醫療保險當期結存212億元，而且支出增幅大于收入增幅。這一資金分布狀態顯示，職工能夠通過結余較多的職工醫療保險基金獲得較可靠的大病醫療保障，城鄉居民醫保基金參保者則有提高資金結余水平的巨大壓力。

　　資金問題之外還有參保率問題。特別是新農合，需要盡快提高參保率，讓更多的人獲得大病醫保資格。如何調整不同的醫療保險基金多寡不均、參保率不均的情況，決定著大病醫保的最終覆蓋面。將分散管理改為較統一管理，避免已經存在的不公平醫保待遇擴大化，必須以加快改革戶籍制度為前提。戶籍制度改革能夠推進到什么程度，因為戶籍變化進城的新人口能否即時變更醫保類別，與過去的參保基金如何銜接和結算等，需要在政策上進一步廓清。

　　另一方面，按區域劃分，基本醫療保險基金在橫向和縱向兩個方面也存在如何管理的問題。橫向比較，發達地區醫保能力較強，不發達地區能力較弱。同時，由于發達地區務農人員較少，新農合參保率反而較低，不發達地區較高。由此產生的問題是，對于最需要大病醫保關注的弱勢群體，得到救助的渠道不暢通。縱向比較也是如此，越是行政級別下沉，支付大病醫保的需求越大，支付能力卻越弱。如何統籌管理醫保基金，打開不同地區、不同類別的基金互保互動的渠道，涉及對條塊縱橫的行政管理模式的改進。

　　還要看到，高額的醫療費用價格體系，不是市場發現的真實價格，而是長期徘徊在半官半商性質之間的醫療和藥品體系制定的。從公眾的就醫常識中就可發現，在醫藥兩個體系，價格都有不少失真虛高成分。提高大病醫保水平，不僅需要在籌資端實行較徹底的改革，還應該在支付端推進改革。讓醫藥體系從追逐高利潤回到看病救人的本來位置上去，醫保控費才能實現，從政府、保險機構到患者維持大病醫保的成本才能全面降低。

　　有選擇借鑒國際經驗

　　基于中國的國情，政府全包或交由市場自行決定都不適宜，而社會醫保模式雖可借鑒也無法照搬。

　　大病醫保在中國還處在初始階段，這決定了其所面臨問題的復雜性。而從國際視野看，大病醫保已推行多年，其運行模式不乏可借鑒之處。目前國際常見的大病醫保模式大致分為三種。第一種，是北歐等高福利國家實行的政府全包制度，資金來源主要是高稅收。第二種是社會醫療保險模式，由第三方醫療保險機構提供主要醫療保障，資金來源主要由社會籌集，政府不直接參與實施管理。第三種是商業醫療保險主導模式，按市場法則個人自由買賣醫療保險，其資金來源于個人或雇主繳納的保費。

　　目前看，第一種模式和第三種模式都已處在發展瓶頸中，大病醫保的持續性面臨嚴重挑戰。

　　第一種模式主要在歐洲國家通行，近年來受到歐債危機影響，高稅收政策面臨巨大的民意壓力，造成了政府全包大病醫保資金的局部性斷源。其中的典型事例是希臘，債務危機迫使希臘按照國際債權人的要求，降低包括大病醫保在內的各項社會保障水平，由此引發了一系列政府危機和社會危機。

　　第三種模式以美國為代表，由于許多人不愿意或無力購買醫療保險，因此無權享受大病醫保待遇，也在弱勢群體中引發了一些危機。奧巴馬上臺以來，即強行推動醫改，到目前為止，已有1600萬原來在醫保體系之外的人被強行納入醫保體系，從而提高了大病醫保的覆蓋率。這實際上宣告了第三種模式的失敗。奧巴馬醫改自推行以來就面臨信奉自由主義者的強大政治和輿論壓力，對政府出資的醫保資金的審核也成為政治博弈的工具，醫保資金的供應仍不穩定。

　　相對而言，中國的基本醫保和大病保險制度與第二種模式的相似度最高。以這種模式的代表國家德國為例，醫療保險體系既強調保險的強制性，也強調自由競爭。法定保險覆蓋了近90%的德國民眾，同時設立了上百家法定疾病基金，民眾可以自由評判哪一種基金的服務更好，保障水平更高，以此迫使疾病基金提高籌資和服務能力。但德國模式同樣面臨支付成本越來越大，法定醫保繳費基數越來越高從而增加了企業主負擔等問題。

　　基于中國的國情，政府全包或交由市場自行決定都不適宜，而社會醫保模式雖可借鑒也無法照搬。物質基礎不同，制度環境不一，決定了在借鑒的同時，中國需要探索出最符合自身實際的大病醫保制度。

　　破解難題亟須做什么

　　讓大病醫保托起民生和民心，需要各方力量的共同托舉，如此，大病醫保才能破解覆蓋率和公平難題。

　　國務院常務會議決定，到2017年要建立比較完善的大病保險制度，更好地保障困難群眾的生命健康權益。從3年前開始試點到當下全面推行，都是在為建立大病醫保制度進行實踐準備。在與建立大病醫保制度相關的戶籍、醫療改革等基礎性制度變革尚需時間的情況下，目前最該做的是圍繞大病醫保制度的運行機制，從內部加以改革。

　　首先，根據實際情況對醫保目錄進行修訂。目前納入醫保目錄的主要在基本醫保范圍，真正會導致因病致貧和返貧的大病，多數不在目錄范圍之內。而越是對治療大病有效的藥品越不在醫保目錄當中。在確保基本醫療的同時，讓大病醫保發揮應有的救濟功能，必須對醫保目錄作出調整。

　　其次，籌資能力亟待提高。意見規定，從城鎮居民基本醫保和新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，但城鎮居民基本醫保和新農合基金只是總體結存較多，具體到不同地區則情況迥異。解決這一問題，損有余而補不足雖然理論上可行，卻將面臨結存較多地區的阻力，而且可能形成新的不公平。因此，需要做好以中央財政資金協調的必要準備。

　　第三，建立有效的醫保基金管理模式和參保者個人信息系統。分散到縣級管理的醫保基金，面臨著與養老金類似的問題。既難以實現保值增值，也難以跨區域自由流動，資金的安全保障程度很低。打破塊狀管理的低效模式，提高統籌管理水平，醫保基金才能盤活。同時，還需要建立起能夠及時更新的信息系統，才能保證對需要救助者精準施救，避免騙保。

　　第四，將企業和社會力量引入醫保基金體系。近年來企業和社會力量的參與熱情很高，在一些疾控領域展開的工作卓有成效。但政府主導的基本醫療保險和醫療救助體系與社會力量之間的銜接還較為疏遠，甚至不乏質疑社會力量的聲音。這種情況顯然不利于政府、企業與社會力量的整合。事實證明，企業和社會力量的參與既可以成為政府力量的監管者和矯正者，也有能力成為大病醫保的有效補充。這也是德國等國的社會主導模式的成功經驗。

　　總之，讓大病醫保托起民生和民心，需要各方力量的共同托舉。如此，大病醫保才能破解覆蓋率和公平難題，成為社會健康發育的堅實底座。

　　本版撰文徐立凡