經(jīng)過2個(gè)多月的戰(zhàn)斗，“武漢保衛(wèi)戰(zhàn)”取得了來(lái)之不易的階段性勝利。隨著疫情防控形勢(shì)的不斷好轉(zhuǎn)，截至今日，湖北累計(jì)治愈出院病例達(dá)62882例，現(xiàn)有確診病例降至1733例。與此同時(shí)，另一個(gè)問題開始凸顯，那就是符合新型冠狀病毒肺炎（COVID-9）出院標(biāo)準(zhǔn)或者已出院的患者復(fù)檢核酸陽(yáng)性的病例頻頻出現(xiàn)，給人們帶來(lái)了新的隱憂。

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（下稱“七版診療方案”）的出院標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下幾個(gè)條件者可以出院：體溫恢復(fù)正常3天以上；呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)）。

既然患者核酸檢測(cè)陰性才能出院，為什么又會(huì)在出院后出現(xiàn)復(fù)陽(yáng)的情況？有學(xué)者指出，這與患者使用糖皮質(zhì)激素治療有一定的關(guān)系，那么我們應(yīng)該如何規(guī)避這一風(fēng)險(xiǎn)呢？

糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致復(fù)陽(yáng)？

武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科周靈等醫(yī)生在《中華結(jié)核和呼吸雜志》3月2日網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表的文章《新型冠狀病毒肺炎患者出院后"復(fù)發(fā)"原因分析及治療策略》，分析了患者出院后“復(fù)陽(yáng)”的多個(gè)原因，包括新型冠狀病毒生物學(xué)特性，COVID-9患者的臨床狀況及基礎(chǔ)疾病，標(biāo)本采樣、處理及檢測(cè)問題等，同時(shí)提及藥物治療的影響——經(jīng)過糖皮質(zhì)激素治療的患者帶毒時(shí)間延長(zhǎng)，停用激素后病情波動(dòng)，甚至有可能導(dǎo)致核酸檢測(cè)“復(fù)陽(yáng)”。

糖皮質(zhì)激素曾被應(yīng)用于嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）和中東呼吸綜合征MERS）的治療。七版診療方案提到，對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者才考慮酌情短期內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素，建議甲潑尼龍劑量不超過1-2mg/kg/日。

在世界衛(wèi)生組織（WHO）1月28日發(fā)布的《疑似新型冠狀病毒感染引起嚴(yán)重急性呼吸道感染的臨床管理指南》中，并不建議使用糖皮質(zhì)激素，除非有其他的指征。《柳葉刀》雜志在2月7日在線述評(píng)也引用了這一觀點(diǎn)，隨即中日友好醫(yī)院曹彬教授團(tuán)隊(duì)在線進(jìn)行回應(yīng)，認(rèn)為在本次疫情的一線治療過程中要反對(duì)濫用激素，但仍然建議對(duì)重癥患者可嘗試短程、中小劑量的激素治療。解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心劉又寧教授等和北京協(xié)和醫(yī)院杜斌教授等也分別在《中華結(jié)核和呼吸雜志》發(fā)文，對(duì)于糖皮質(zhì)激素在COVID-9診療中的應(yīng)用提出了自己的建議。

濫用糖皮質(zhì)激素有何危害？

糖皮質(zhì)激素作為爭(zhēng)議中的焦點(diǎn)藥物，其藥理作用廣泛而復(fù)雜，而應(yīng)用也是一把“雙刃劍”。糖皮質(zhì)激素是內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的一類調(diào)節(jié)組織器官和細(xì)胞功能的微量化學(xué)物質(zhì)，受到人體HPA軸的調(diào)節(jié)，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最重要的調(diào)節(jié)激素，有抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制等作用，主要用于過敏性疾病、自身免疫性疾病等的治療。

在本次新型冠狀病毒感染的患者臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，由于危重癥患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)被大量激活，大量炎性因子產(chǎn)生，在體內(nèi)誘發(fā)了細(xì)胞因子風(fēng)暴，易導(dǎo)致多器官功能衰竭。合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減輕過度炎癥反應(yīng)，幫助患者度過危重的炎癥反應(yīng)期，減輕臨床癥狀；而大量或長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素則會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生過度免疫抑制，加速淋巴細(xì)胞凋亡，促使體內(nèi)本來(lái)就缺乏的淋巴細(xì)胞絕對(duì)值進(jìn)一步降低，并延遲機(jī)體產(chǎn)生中和抗體的能力，使病毒更加容易復(fù)制，加重感染。這可能是導(dǎo)致新型冠狀病毒核酸檢測(cè)在短期內(nèi)呈現(xiàn)陰性，但隨后復(fù)陽(yáng)的原因之一。

除此之外，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，還需要警惕股骨頭壞死或深部真菌感染等不良反應(yīng)的發(fā)生。

如何規(guī)范糖皮質(zhì)激素的使用？

為了規(guī)范臨床激素的使用，包括趙建平、曹彬在內(nèi)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)有關(guān)專家組織編寫了題為《新型冠狀病毒肺炎糖皮質(zhì)激素使用的建議》的專家共識(shí)，提出要嚴(yán)格把握糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的原則及適應(yīng)證，注意慎用人群，密切關(guān)注糖皮質(zhì)激素使用期間的臨床表現(xiàn)等。

同時(shí)，為了減少使用糖皮質(zhì)激素后出院患者復(fù)陽(yáng)的可能性，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎患者出院后"復(fù)發(fā)"原因分析及治療策略》的建議，對(duì)于已經(jīng)使用過糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療病情轉(zhuǎn)好的患者，一定要結(jié)合其年齡、基礎(chǔ)疾病、病情程度等因素進(jìn)行分層管理，制定個(gè)體化的出院策略。

未曾使用過糖皮質(zhì)激素的典型普通型患者：在未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度基本正常，體溫恢復(fù)正常超過1周以上，至少2次核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔1天），胸部CT提示病灶基本吸收或僅少許條索灶，可以完全按指南制定的方案安排出院。

曾使用過糖皮質(zhì)激素的典型普通型患者：在未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度基本正常，糖皮質(zhì)激素完全停藥1周以上且體溫維持在正常范圍內(nèi)，至少2次核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔1天），胸部CT提示病灶基本吸收或僅少許條索灶，可以考慮出院。

合理、個(gè)體化應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在COVID-19的臨床救治過程中至關(guān)重要。對(duì)于該類藥物，除了進(jìn)行治療期間的藥學(xué)監(jiān)護(hù)外，還需要注意其對(duì)病毒復(fù)制的影響，制定個(gè)體化的出院策略并密切觀察和監(jiān)測(cè)，以免給后續(xù)治療帶來(lái)困難。

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