新時代，醫療衛生資源配置面臨諸多新命題，高速城鎮化、鄉村振興、多元化需求……作為中國經濟社會發展最活躍的省份之一，浙江省的醫療衛生資源流動緊跟經濟社會發展步伐，其硬核邏輯是在全省構建整合型醫療衛生服務體系，整合資源的同時進一步提升醫療服務質量，讓優質資源配置與群眾服務需求得以精準對接，釋放改革紅利。醫療資源的流動，已經成為當下諸多城市的常態，浙江省也不例外。只不過，這種流動和隨之而來的變化在浙江省更加凸顯。

大醫院走出中心城區

在浙江，優質醫療資源集聚城市中心的格局，正慢慢發生改變。

“余杭院區正式運行后，慶春院區的床位將完全平移過來，成為醫院主院區。”7月16日，頭戴白色安全帽的浙江大學醫學院附屬第一醫院副院長顧國煜指著正在裝修中的余杭院區說。余杭院區位于杭州市城西科創大走廊的核心區——未來科技城，它是浙江省經濟轉型升級的樣本。而醫院建成投用后正好能填補杭州城西科創大走廊的醫療配套空白。

浙醫一院不是個例。目前，浙醫二院將以共建的蕭山院區為主體，減少解放路院區床位，濱江院區二期工程以創新研究為主；浙江省人民醫院共建的臨安院區將作為杭州醫學院附屬醫院，致力醫教研一體化發展；浙江醫院將主要臨床科室轉移至醫療資源相對缺乏的三墩區塊；浙醫婦產科醫院主體將搬遷至錢江世紀城院區；浙醫兒童醫院濱江二期工程將增加兒童醫療資源供給；浙江省腫瘤醫院共建錢塘院區，致力腫瘤臨床研究和治療。

“根據城市空間拓展、新區發展、人口集聚等情況，浙江按照‘中心城區做減法、周邊區域優增量’的原則，引導主城區省市級床位資源向周邊平移，適當增量部分由所涉省市區級公立床位指標調劑。” 浙江省衛生健康委主任張平心中裝著一盤資源布局的棋。他說，醫療衛生機構開放床位數，原則上不得超過編制床位數的115%，超過部分“只減不增”，可在區域規劃指標內按照新增編制床位審批，并在一定周期內予以消納。另外，主城區省級醫院編制床位實際執行情況納入醫院綜合目標管理考核，定期公布結果，并將結果運用到醫院等級復評、基本建設等項目審批中。

盡管浙江省51個專科列入國家臨床重點專科建設項目，盡管省級層面建立36個質控中心，盡管全省三甲綜合醫院疑難重癥病人增長45%、三四級手術增長35%，但該省在打造“醫學高峰”的道路上仍不斷求索。

張平介紹，浙江省將在杭州以省級醫療機構和區域內三級醫院為核心，建設省級醫學中心；在寧波、溫州、麗水和金華—義烏分別建設具有較強輻射能力的4個省級醫學副中心，負責向全省居民提供急危重癥、疑難疾病診療和專科醫療服務。其他設區的市重點建設1家~2家代表本區域醫療服務能力和管理水平的醫療中心，主要向縣（市、區）居民提供代表本地高水平的醫療服務。在縣一級行政區域內建設1家綜合性醫療中心，負責基本醫療服務及危重急癥病人的搶救等工作。同時，為提升高精尖醫療技術水平和危急重癥診治水平，浙江省將作為全國首個省份，與國家衛生健康委簽訂合作共建國家區域醫療中心協議，打造集臨床、科研于一體的“醫學高峰”。

資源梯度下沉

整合型醫療衛生服務體系建設，既要補短板、提能力，更要優層級、建秩序。

去年10月以來，浙江省縣級醫院三、四級手術例數同比增長9.8%；170家鄉鎮衛生院恢復或新開一、二級手術；全省3723名醫共體牽頭醫院醫務人員在鄉鎮衛生院常規排班工作……這是浙江省資源梯度下沉、重心下移、能力提升的成果。

一條時間軸可以丈量出“梯度”：2012年，浙江省實施“雙下沉、兩提升”工程，通過“城市醫院下沉、醫學人才下沉”，讓縣級醫院“服務能力提升、群眾滿意度提升”。在“雙下沉”中，浙江省實現了三級醫院參與醫聯體建設，以及醫聯體對縣級醫院的全覆蓋。2017年，又在11個縣（市、區）開展縣域醫共體建設試點，探索縣鄉醫療資源整合新機制。目前，全省70個縣（市、區）208家縣級醫院和1063家衛生院組建成161個縣域醫共體。

張平說，從現實情況看，醫療衛生服務領域供給側結構性改革的重點還是在縣域，群眾看病就醫難的根子還是基層不夠強，這就需要以綜合醫改為紐帶，從整合縣鄉機構、優化資源配置、完善體制機制入手，打破條條框框，真正構建起省市聯動、縣鄉一體的整合型醫療衛生服務新體系，切實讓縣域醫療衛生服務的能力強起來。目前，浙江已初步構建了以“雙下沉、兩提升”、縣域醫共體、家庭醫生服務以及“互聯網+醫療健康”等系統構架、協同推進的整合型醫療服務體系的建設思路和長遠規劃，并一步一步落到實處。

不僅在縣域，在整個城市，資源依次梯度下沉的同時，碎片化的資源也被攥成了一個個“拳頭”。

“2014年，管理糖尿病患者1061例，病程為76個月，并發癥發生率為9.61%，人均醫療費用1828.22元。2018年管理2335例，病程為110個月，并發癥發生率為8.61%，人均醫療費用2020.32元。”這一串數字描繪出了浙江省湖州市矩陣式糖尿病管理的成果。

湖州市第一人民醫院院長鮑鷹說，從數字上可以看出，雖然糖尿病管理人數增加了、病程延長了，但是人均費用支出增長不明顯、并發癥發生率還有降低。因為我們實現了高風險人群在社區血糖篩查、二級醫院診療建檔、三級醫院疑難救治的糖尿病分級診療、閉環管理。而這背后的支撐體系就是“城市醫聯體”。據悉，100個城市醫聯體全國試點中浙江11個地市全部納入，通過采取緊密型醫聯體、城市“1+X”醫聯體等形式，正在重點推進城市優質醫療資源向26個加快發展縣及山區海島，向區域內尚無三級醫院的縣域下沉。

張平說，浙江省把建立成熟定型的分級診療制度作為改革的主要任務，緊扣“四個分開”的要求，合理布局資源、分流病人，積極推動形成“小病在基層、大病到醫院、康復到基層”的就醫新秩序。除圍繞推進區域分開、打造“醫學高峰”外，還圍繞推進城鄉分開、努力實現大病不出縣，讓縣級醫院能力水平不斷提升。目前，諸暨、東陽、瑞安等多個縣（市）人民醫院達到了省市級醫院水平。圍繞推進上下分開、強化基層網底作用，制定了基層首診、縣級醫院首診和縣域不輕易外轉三張“病種清單”。而圍繞推進急慢分開，在金華市、德清縣等地試點的基礎上，正在積極推進住院按DRG（疾病診斷相關分組）結合點數、門診按人頭結合家庭醫生簽約付費等改革。

資源整合仍須深度發力

“冰凍三尺非一日之寒”，醫療衛生服務體系整體強化是一個從量變到質變的過程，也是一個從個體到全局的過程，如何優化醫療衛生資源布局、完善服務體系運行的長效機制、滿足廣大居民醫療衛生服務的需求，仍然是亟須解決的現實問題。

張平直言，在整合型醫療衛生服務體系建設中，也出現了一些新問題新困難，需要積極改革創新、妥善解決。比如，醫療服務供給的總量不足和布局不合理的問題共存。醫療資源過度聚集于經濟發達地區和城市，欠發達地區和基層醫療資源配置總量仍顯不足，而且不同地區之間醫療資源配置存在較大差距。另一端，城市公立醫院設置重疊，區域醫療資源的合力優勢作用不明顯。與城市不同，基層醫療機構醫療資源利用效率不高，床位使用率處于較低水平，平均每名醫師每天承擔門診人次較低；三級醫院承擔了大量常見病、多發病的診治工作，分級診療格局尚未真正形成。

針對不同醫療機構發展仍不均衡的問題，張平說，“十三五”期間，浙江省不同類別、不同層級醫療機構均有了新的發展，但腫瘤、兒童、精神、老年、康復等專科醫療機構發展相對滯后，難以有效適應現代醫學模式和疾病譜轉變的趨勢，難以有效滿足人口老齡化等因素產生的醫療服務新需求。同時，不同級別公立醫院之間，缺乏專業分工，同城同級別醫院之間的技術水平差別較大，功能定位不能得到很好體現。

人的問題，是任何一項改革都繞不過的一環。這一點，在醫共體建設過程中同樣存在。張平說，醫共體成立后，實施醫共體內唯一法定代表人的治理架構，縣級牽頭醫院院長從單個醫療機構的負責人轉變成為整個醫療集團的負責人，從單純提供醫療服務又疊加上了提供公共衛生和健康管理服務，這些都對牽頭醫院院長的管理能力提出了更高的要求。

對建分院或者托管更多院區的大醫院來講，人的問題也很現實，不過大部分醫院已經做好了準備。“為什么區政府既送土地，初期還給了十幾個億的資金，很重要的一個原因是2013年余杭院區立項時，我們看到浙醫一院就已經開始儲備人才。”余杭區副區長陳夏林說他們很放心將這個項目交給醫院。顧國煜介紹，6年前，醫院開始有計劃地為余杭院區儲備人才、打造學科梯隊，目前已經儲備了1400多人。不過，“對整個浙江省醫療資源而言，人才培養仍然是非常緊迫的任務，還需要加快推進和優化。”張平說。