編者的話

落實分級診療與醫生多點執業，是我國持續深化醫改的重要內容，也還面臨著諸多問題和難題。為助力問題和難題解決，3月26日，人民政協報文化傳媒有限責任公司在京主辦了第二屆“落實分級診療與多點執業”研討會，十余位專家積極建言。為此，本刊特別在5、6版聯動推出與會專家觀點摘編，分享給讀者。

原衛生部副部長、中國醫師協會終身名譽會長殷大奎：

推行分級診療是大勢所趨

十九大報告指出，中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。這一矛盾反映在醫療領域，就是醫療供給和百姓健康需求之間的發展不平衡、不充分。

解決醫療供給和百姓健康需要發展不平衡的這對矛盾，一定要將醫衛工作長期以來以疾病為中心的理念轉變到以健康為中心，并貫徹預防為主的方針。當前中國的疾病譜已經發生了變化，慢性病、非傳染性疾病所導致的疾病死亡，已經占人口總死亡率86.7%。實際上，大部分慢性病的康復不能依靠大醫院，而是可以放在基層，這就意味著醫療結構一定要完善。作為醫療服務體系頂端的大型公立醫院不能沉溺于常見病、多發病的救治，而是必須將業務重點轉向疑難重癥病人的救治和科研人才的培養。所以分級診療是大勢所趨，既勢在必行，又是新時代衛生工作方針的一個重要體現。

施行分級診療以后，會對患者流向產生影響，大醫院的病人要減少，相應的受益也可能減少，但這是制度的問題。在非典以前，大型公立醫院的國家投入占支出的7%，后來增加了一些，但仍然投入不足，否則求生存都困難，更不要說發展。所以分級診療應該有全面的考慮，進行全面的核算，把推行分級診療以后所結余的資金投入到大醫院里面來，以彌補分級診療后大醫院收入的減少。

全球目前有50多個國家推行分級診療，實際上是實行全科醫生制度。比如英國，全科醫生診所只占醫療資源的10%，診療人次卻占了總量的85%，而且在英國所有職業的信譽度吸引力方面排名第一。

目前我國的分級診療還面臨著一些問題和難題，利用“互聯網+”可以為分級診療助力。推行分級診療的一個很大障礙就是無法判斷病情的嚴重性，特別是一些重癥病人早期隱藏在輕微癥狀之下。如果結合互聯網制度推行并完善分級診療，特別是在醫聯體制度完善的情況下推行“互聯網+醫療”，就能夠保證病人在基層得到及時的處理。

與推行分級診療密切相關的是多點執業制度。在多點執業面臨的多重困難沒有解決之前，打通醫聯體是推行分級診療制度的重要抓手，是強基層的重要措施，也是大醫院讓百姓普遍受益的戰略性措施。

2016年10月發布的《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出，創新醫務人員使用、流動與服務提供模式,積極探索醫師自由執業、醫師個體與醫療機構簽約服務或組建醫生集團。目前醫療事業單位編制改革已經正式開始，公立醫院不再納入編制管理，醫生自由執業已經有了政策基礎。我相信不管是分級診療還是多點執業目前存在的一些問題，都是發展中的困難、前進中的問題，這些問題也都將逐步得到完善。

全國政協委員、中國醫院協會副會長方來英：

推行分級診療和多點執業需突破幾大瓶頸

為什么現在這么重視分級診療，至少有三個原因：一是分級診療是一種制度選擇。分級診療是5項基本醫療衛生制度之一，這是2016年全國衛生與健康大會上，習近平總書記明確提到的。二是分級診療是實現人民群眾看病可及性目標的具體有效路徑。解決可及性不能說空話，比如在北京，把解決這個問題的重點聚焦在70多所三級甲等醫院上是不現實的，也是低效率的。實際上，我國百姓的大量健康需求不是在大醫院里能解決的，是需要在居民身邊解決的，所以需要找一條分流的道路，分級診療就是這樣的路徑。三是分級診療同時可以提高整體醫療系統的運行效率，俗話說術業有專攻，分級診療搞好了，可以使基層醫療機構和專科醫療機構各自發揮優勢，市民求醫也少走彎路，醫得其所。

目前實行分級診療面臨的最大問題，首先是社會、政府、業內對分級診療制度認識的把握并未完全到位，也有各種分歧。比如，有一些口號提得不夠科學，給以后的政策埋下了一定隱患。像“小病去社區，大病去醫院”這樣的口號，那老人咳嗽是小病還是大病？再如心血管疾病的術后康復是大病還是小病？高血壓、糖尿病是大病還是小病？可能不同的醫生有不同的結論。實際上，這就折射出各界對分級診療的認識不一致，對疾病和健康管理的認識問題。

這種認識的來源是不少人關于分級診療還有一個亟待糾正的觀點——將初級和基層的醫療視同低水平醫療。舉例來說，疙瘩湯是北京菜系一道特別平常的菜，但讓粵菜廚師來做就勉為其難。即便粵菜廚師認真了解了疙瘩湯的做法步驟，所做出來的疙瘩湯和北京廚師的疙瘩湯相比，也口味完全不同。可能，五星級酒店的粵菜廚師做出來的疙瘩湯，還不如北京一家小餐館的廚師做出來的更合我們胃口。這就說明術業有專攻。同樣的道理，分級診療需要達到的結果，并不是區分不同層級醫療機構的優劣，而是根據不同定位，發揮各級醫療機構各自的優勢和特色。

其次，基層醫療建設面臨的實際困難也是迫切需要解決的問題之一，人才隊伍建設已經成為分級診療制度建設的瓶頸問題。盡管北京的情況不錯，但按國家規定的編制標準去算賬，大概需要有5萬多基層衛生工作者，實際上到現在才3萬多人，還缺兩萬人。北京尚且如此，其他地方的情況可能更不樂觀。基層衛生人才隊伍的培養，肯定不是下一個全科醫師轉崗培訓文件就能解決的，而是需要實施綜合制度，起碼包括醫學教育制度、激勵機制等方面。

最后我談一下對醫師多點執業的建議。北京、深圳和黑龍江是較早探索多點執業制度的地方。北京當時提出多點執業，首先是貫徹國務院“放管服”精神的行政制度改革。醫生在哪都是醫生，不應也沒必要能附著于地區和某個醫療機構而存在，法律應該認可醫生至少在中國境內都可以合法行醫的地位。另外，目前互聯網大數據的發展也為醫師注冊制度改革提供了條件。與之相應，如果放開醫生多點執業實行注冊醫生制度的話，醫療責任險就要隨之進行改革。現在的醫療責任險主要依賴于醫院，個人投保很少，其實應該建議醫生個人投保，醫院投保的錢可以投到醫生名下。

多點執業也意味著醫療領域勞動用人制度的改革，這首先需要改革目前醫生的職稱評定制度。現有的醫生職稱評定制度表面上看是統一化的，但含金量其實又不太一樣，不同的醫療單位比如北京協和醫院的教授和北京朝陽醫院的教授，都是國家評定的職稱，但是不僅僅含金量可能有差別，社會公認程度也有差別。因而需要在制度設計上做出突破，調整醫院和醫生之間的利益機制，把人才隊伍也即醫生資源搞活，把用人的權力交給醫療機構。現在討論的多點執業其實是勞動制度設計，權力應該交給醫院，比如醫院可以允許非全日制醫生執業，也要有全日制醫生執業，兩者的薪酬、保險、人事關系都應該有不同設計。離開實際政策設計，空談多點執業，是對醫生和醫院管理者的不尊重。總的來說，醫生多點執業是好事，對國家來講，哪兒都有病人，只要醫生執業是為了看病，都應當肯定。但是也要解決政策制度環境，沒有制度環境，多點執業無法得到有效實施。

全國政協委員、北京協和醫院消化內科主任醫師楊愛明：

建立緊密型醫聯體助力分級診療

建立緊密型醫聯體，是北京協和醫院在分級診療方面所做出的探索。最近幾年，在北京東城區政府的推動下，北京協和醫院與北京市六院、隆福醫院、普仁醫院等開展了醫聯體建設。這三家醫院是二級醫院，目前來看合作模式還是比較有效的。

主要是以下幾個方面進行合作：協和醫院作為全國疑難診治中心，床位一直限制在2000張，專科床位只有五六十張，急、重癥病人有很多，病人住院困難。最近兩年，通過醫聯體合作，很多科的重癥病人來了，在協和把急、重癥問題處理了，病情進入相對穩定階段，就會被轉到聯合體的醫院里，后期病情，聯合體醫院的大夫基本都能處理，必要的時候我們還有醫生到那里去查房。這種合作同讓二級醫院的床位利用得更好，發揮更重要的作用，也把協和醫院的床位資源盤活了，在有限的空間和時間里收治更多重癥病人，發揮協和醫院在急危重癥患者救治方面的優勢。另外，因為我們的醫生要到二級醫院去查房，和基層醫院的醫生面對面討論問題，同時完成了對基層醫生的培訓。

另外一個合作方式，當醫聯體二級醫院遇到有處理不了的病人時，需要急診或者需要手術，就給轉到協和進行處理，讓病人得到及時診治。這個過程，等于通過二級醫院對病人進行了篩查。通過醫聯體建設讓二級醫院做了初步篩選，也就更好地提升了醫療服務的效率。

其實協和門診中每天有很多病人僅僅為了來開藥，這些僅為了開藥的病人不僅占用協和有限資源，還給周邊交通造成很大壓力，這是很大的資源浪費。其實在信息通暢的情況下，應該到社區醫院解決這個問題，而不用到三甲醫院來。

我現在感覺，無論是醫聯體還是分級診療，這樣的合作模式好處很多。目前我們和基層醫院還處于磨合的過程，是區政府和醫院共同努力的結果，但要把這個模式推廣到全國，可能還有存在政策方面的困難，需要進一步研究與探索。

全國政協委員、北京豐臺方莊社區衛生服務中心主任吳浩：

智慧醫療賦能分級診療

信息化可以在推動分級診療中發揮重要作用。北京豐臺方莊社區衛生服務中心在采用信息化方面的任務就是用智慧手段，包括互聯網、物聯網和人力資源管理、輔助決策等，形成基層衛生服務的落腳點和實現分級診療重要的路徑。智慧醫療管理模式最主要實現的是合適的人在合適的地方解決合適的問題，達到優化資源配置的目標，給老百姓提供高質量、低成本、個性化的醫療服務。

分級診療像金字塔一樣，但并不代表醫療機構存在上下級關系。相反，不同層次的機構都應該有不同的工作定位，同時每個層次也都應該有該層次最好的標桿機構。社區衛生服務中心或者是基層衛生服務中心，主要是協同社會資源和醫療資源，優化資源配置，達到為老百姓醫療服務的目的。

但是基層醫療機構做的很多工作，老百姓沒有看到。因為沒有用信息化的手段和技術給老百姓呈現出他所要獲得的滿足感。同樣，老百姓為什么不愿意到基層看病？他們最大的擔心就是會不會被誤診，會不會耽誤病情。而智慧醫療可以更好地滿足基層百姓的這些需求。現在，人工智能輔助決策系統可以幫助篩選絕大部分疾病，比例可以達到70%至80%。還有30%的問題需要協同模式精準地轉給相關專科醫院。這是基層醫療機構和大醫院之間的分工。

習近平總書記說，醫療工作要以基層為重點。基層的重點就是全科醫生。全科醫生防治結合，可以解決常見病、多發病和預防的問題。另外，要實現疑難危重病精準轉介。轉介不是簡單的轉診，轉介是以人為中心，高質量的醫療轉診服務是把我的病人交給我的“朋友”，同時把要咨詢的問題也轉過去。病人轉來之前就知道需要解決什么問題，這樣可以有效解決醫患糾紛。

用600萬人的醫療隊伍管理13億人的健康問題是不可能的，這就要整合社會資源，比如家庭保健員、社會志愿者、居委會等。在此背景下，智慧手段發揮作用的空間很大。首先是實現醫患固定，把家庭醫生簽約做實。病人一來掛號，自動分診到自己的全科醫生，同時預約下次就診的時間，建立穩固的全科診療模式。在方莊，一個醫生大概簽約1000個病人，他只要看到這個病人，就能基本就了解病情。固定的另外一個好處，就是醫生可以針對自己的病人學習病種。全科醫生不是全能醫生，不是什么都要學。重點病一般只有10種，只要把老百姓的問題解決，他就認為你是好醫生。

對一個醫生來說，只要他沒看過的病，對他來講就是疑難雜癥。疑難雜癥并不可怕，可怕的是危重病隱藏在一種常見的普通癥狀下，這是全科醫生需要注意的。在方莊社區，每個醫生的工作站全部無縫接入智慧管理系統，數據將提醒醫生這樣的癥狀可能是由于什么病導致的，最常見的病癥是什么，危險的病癥還有哪些，引導全科醫生進行問診。在此基礎上，根據不同情況實行專科專病的醫聯體的精準轉介，把病人轉給專科醫療機構，從而構建以老百姓需求為導向的服務。

基層醫療系統還可以培養大量保健員，極大節約醫療資源，實現全民共建共享的思想。在方莊，對有需求符合豐臺區政府保障的75歲以上的孤寡老人由居委會登記發放智能腕表，這些老人的健康數據、實時位置都能夠實現同步聯網。我們判定老人確需醫療服務就提供上門服務。

多年來，方莊社區衛生服務中心一直致力于全科醫生的能力培養，但培訓的過程是很漫長的。而隨著5G時代的到來，隨著可穿戴設備的推廣，相信這樣的醫療服務已經離我們不太遙遠：老人可以由家庭成員進行App托管，血糖、血壓監測完全可以在家里完成，直接傳到數據中心進行處理，醫療機構在線上就能夠實現更加精準的、個性化地推送診療方案和健康教育方案。可以預見的是，智慧醫療必將給醫療秩序帶來顛覆性革命。

十二屆全國政協委員、西苑醫院副院長史大卓：

分級診療需要加大制度保障

醫療不同于其他行業，人們對醫療的需求是無止境的，無論青年人還是老年人。中國有14億人，每個人都有健康的需求，都希望得到最好的醫療保障。在這樣的背景下，分級診療有利于醫療資源的合理分布和滿足不同人群、不同疾病對醫療保障的需求，但其具體有效實施需要強有力的制度支撐。

如果所有患者都到大醫院診治，大醫院不堪重負。比如，我出診半天，看了40多個病人，其中有近10個高血壓患者，他們完全可在基層醫院診療。另外幾個是已進入康復期的慢病患者，也可在基層醫院診治。

其實，政府對分級診療承擔主體責任很關鍵。在慢病管理方面，最主要的是相關政府部門的責任，因為只有政府部門才能調動各方面有利因素，優化各方面資源，才能解決好問題。

我曾到貴州、青海等地調研，調研結果讓我震驚，一些社區醫生連血壓都不能正確測量，說明我國基層醫生和家庭醫生力量太薄弱。另外，我們國家缺少大量全科醫生。但是，大量醫學院校畢業的學生包括碩士生、博士士改行，不從事醫療工作，原因在于他們的社會價值、報酬得不到可靠保障。建議國家制定相關政策，從根本上提高基層醫生的待遇。

湖北省巴東縣清太坪鎮衛生院院長謝國慶：

貧困地區開展分級診療痛點更多

當前縣級公立醫院綜合改革正在穩步推行，其中分級診療工作也在逐步實施，為減輕人民群眾就醫負擔做出了貢獻。但分級診療在貧困山區的實施還存在許多痛點，突出表現為群眾對健康知識的知曉率低、資源匱乏人才不足、分級就診的報銷政策未嚴格落實、基層醫療機構藥物儲備不足等。

如何有效解決這些問題推動分級診療呢？首先建議國家加大財政投入，提升鄉鎮衛生院硬件建設，使之適應新時代發展的需求，改善住院環境。其次是加大業務培訓力度，通過請專家進院傳幫帶或送醫生到上級醫院進修學習，不斷提升醫務人員的業務技能。要讓老百姓的常見病、多發病能就近治療無需上轉，提升老百姓的信任度，提高患者的基層首診率。三是醫聯體建設要落到實處。上級醫院醫生到鄉鎮醫院坐診應該是臨床經驗豐富的專家并長期堅持，要讓老百姓就近就可以享受專家的醫療服務。此外，還可通過加強醫院信息化建設，來助力分級診療。比如，以縣級醫院為龍頭的縣、鄉、村三級醫療機構互聯互通，開通遠程醫療合診系統，讓部分出行困難的群眾不出村就能得到專家的指導或治療，從而有效緩解群眾看病難、看病貴的問題。