“一開始，代理商可能并不是明目張膽地送現金給回扣，而是提供各種經濟利益和生活便利，如專車接送、開會路途訂票服務、過節聚會請客等，而這些經濟利益則更加隱蔽，查處難度也相應提高?！?/p>

對于此類隱蔽的腐敗，涉案醫生普遍缺乏清醒的認識。蘇明說，“有的醫生甚至還會向檢察機關反映，‘我收業務單位的贊助大多數用來印刷一些開會的資料，邀請專家來講課支付課酬等，我是為了科室的發展和學術的進步，怎么就違法犯罪了呢？’”

耗材成新的腐敗重點

在越秀區人民檢察院辦理的醫療衛生領域職務類犯罪案件中，2010年以前，違法行為主要發生在藥品購銷環節。

從2013年開始，越秀區人民檢察院發現，醫療衛生領域職務犯罪開始有由藥品環節向醫用耗材轉變的趨勢。特別是在2016年，越秀區人民檢察院所辦理的相關案件均發生在醫用耗材領域，過去人們可能更關注采購領域的腐敗，而現在發現使用領域的問題更大。“這種趨勢代表著涉醫腐敗背后利益鏈條的重構”，越秀區人民檢察院希望提醒外界意識到這一變化。

在越秀區人民檢察院所查處的心腦血管方面的耗材腐敗案件上，檢方發現，涉案醫務工作者對于耗材的使用具有傾向性，“在耗材的使用上，有的醫生會進行相應品種耗材的推介，也有的醫生會傾向于使用習慣的產品?！?/p>

值得注意的是，對于進入采購流程的醫療設備如心臟支架等，并沒有規定使用期限。這意味著代理商一旦獲得了一家醫院某一種或幾種醫用耗材的采購準入資格，就可以長期供應給某家醫院。他們為維持這種長期的供貨關系而向醫務人員行賄。這就形成了一個醫藥代表通過行賄獲取一家醫院的長期供貨權，醫生大力推薦，病人長期使用的惡性循環。

也會有誘導患者使用醫用耗材的行為出現。著名心臟病專家、中華醫學會心血管病分會主任委員胡大一曾在接受媒體采訪中提到，有醫生會誘導該做心臟搭橋的患者放置支架?！坝行┽t生會對患者說，做搭橋要開胸，放支架創傷小，你自己來決定吧。”他坦言，一般而言，很少有病人需要放3個以上的心臟支架，可我國有不少病人卻被放了10個以上。

胡大一說，選擇搭橋還是支架，應經過心內科和心外科專家共同會診，根據具體病情來決定。國際上，支架和搭橋手術的比例是7：1~8：1，但在中國，這個比例高達12：1。

醫用耗材領域的問題在國內其他地方也有所凸顯。2013年，黑龍江省牡丹江市檢察機關查獲涉及9個地市醫療衛生領域職務犯罪案件60件66人，涉案數額900余萬元。根據當地檢方通報，有36個案件發生在醫療器械采購環節，占專案案件總數的60%；有18件案件發生在膠片采購環節；僅有3件案件發生在藥品采購環節。

醫療領域職務犯罪環節的轉變源于中國政府在藥品流通領域的政策。從2000年起，中國就開始探索實施藥品集中招標采購制度，全面推行以政府為主導、以?。▍^、市）為單位的網上藥品集中采購。廣東省在2007年就實行了全省醫療機構藥品集中采購實行掛網限價、競價辦法，這在一定程度上規范了醫療機構藥品采購行為及藥企的有序競爭。此后，越秀區人民檢察院辦理的涉及醫療領域的職務犯罪方向開始發生改變。

課題組將此歸結為制度設計帶來的益處。而醫療耗材領域恰恰缺乏類似的設計。醫院對醫用耗材使用監管的缺失，是耗材領域腐敗多發的重要原因。在廣州，醫用耗材的采購，依然實行單獨的招標采購，即根據臨床科室使用需求，醫院器械科按計劃與供應商談判議價，辦理采購手續。