廣覆蓋的城居保和新農合泛福利化沒關系，但政策設計應該以低籌資標準、低保障水平為原則，保障公民最基礎的公共衛生和基本醫療需求，籌資的義務主要在政府，不應增加個人負擔。

近年來，城鎮居民基本醫療保險（簡稱“城居保”）與新型農村合作醫療保險（簡稱“新農合”）的人均財政補貼的增幅一直高于人均個人繳費增幅，使得人均籌資總額中財政補貼的比重越來越大，其中城居保的財政補貼比重已經由2009年的60.8%增加到了2014年的79.3%，財政補貼與個人繳費之比已接近4∶1。

現行基本醫療保險主要有三塊，面向在職人員的職工醫保、參保人數2.83億（2014年底，下同），面向城市非就業的城居保，參保人數3.15億以及面向農民的新農合，參保人數8.05億，三者覆蓋人數超過總人口的95%（有人同時參加兩種醫保）。此外，部分地區公務員和事業單位的醫保還未并入職工醫保，單獨存在。

待遇上來看，職工醫保保障水平最高，城居保次之，新農合最低。籌資上來看，職工醫保籌資水平最高，平均每人（及其單位）每年籌資3000元以上，新農合每人每年籌資約500元，城居保分地區情況不同，上海等地的城居保籌資水平與職工醫保接近，全國多數地市級政府的標準僅略高于新農合或者與之相當。總體來看，籌資水平與保障水平基本匹配。

城居保與新農合兩項醫保的意義巨大，兩者在覆蓋各自對應的人群以后使得中國的基本醫療保險完成了對全體公民的醫療保障全覆蓋，從世界范圍來看都是一個了不起的成就。在中國財政規模達到世界第二的水平后，這也是惠及民生的大舉措。

問題出在籌資來源。嚴格來說，職工醫保不是社會福利，絕大多數地區的職工醫保的籌資都是來自于職工個人及其所在單位，部分收支失衡的地區雖然財政會有一些補貼，但占比很低。而城居保與新農合兩項，絕大多數籌資義務屬于政府，財政補貼比例高達80%。上海的70周歲以上老人每年3800元的籌資，政府負擔3460元，這些老人又不像職工醫保參保人那樣在職期間繳納過高比例的社保。從這一點上講，城居保與新農合是標準意義上的社會福利。

目前城居保與新農合的保障水平逐年提高，更有聲音提出三種醫保合并為全民醫保，籌資和待遇自然也要向職工醫保看齊。即使目前狀態，城居保、新農合的政府補貼占籌資來源的比例已經很大，政府保障醫保支出的壓力很大。按新農合人均380元的財政補貼，政府需要為兩項醫保掏出4256億元，即使這點錢，不少地方政府已經不堪重負。重慶的政府籌資義務中，就有高達60%是來源于中央政府的補貼。

醫保進一步提高標準、泛福利化，財政上顯然不具有可持續性。部分人士指出，未來必須調整財政補貼的比例。但增加個人繳費可能也不是最佳選項，這會損及現有醫保作為民生項目帶來的聲譽。

城居保與新農合的籌資來源應該如何調整？這取決于基本醫保的定位。高籌資標準、高保障水平的醫療保險很難覆蓋到全體公民，它首先應該是一種保險，是基于精算的商業計劃，按“誰繳費多，誰受益高”的原則，政府應當少補貼或不補貼，同時保障繳費人的權利，不挪用他的錢去補貼窮人，激發他們參保的積極性。

廣覆蓋的城居保和新農合更像是社會福利，泛福利化沒關系，但政策設計應該以低籌資標準、低保障水平為原則，保障公民最基礎的公共衛生和基本醫療需求，籌資的義務主要在政府，不應增加個人負擔。至于應該提供什么樣的保障待遇，這就應該由全國人大來投票決定。

□聶日明（上海金融與法律研究院研究員）