2015年6月1日21時(shí)約32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號(hào)客輪由南京開往重慶，當(dāng)航行至湖北省荊州市監(jiān)利縣長江大馬洲水道（長江中游航道里程300.8千米處）時(shí)翻沉，造成442人死亡（事發(fā)時(shí)船上共有454人，經(jīng)各方全力搜救，12人生還，442具遇難者遺體全部找到）。

事件發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視。習(xí)近平總書記立即作出重要指示，要求國務(wù)院即派工作組趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)搜救工作，湖北省、重慶市及有關(guān)方面組織足夠力量全力開展搜救，并妥善做好相關(guān)善后工作。同時(shí)，要深刻吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化各方面維護(hù)公共安全的措施，確保人民生命安全。李克強(qiáng)總理立即批示交通運(yùn)輸部等有關(guān)方面迅速調(diào)集一切可以調(diào)集的力量，爭分奪秒抓緊搜救人員，把傷亡人數(shù)降到最低程度，同時(shí)及時(shí)救治獲救人員。6月2日凌晨，李克強(qiáng)總理率馬凱副總理、楊晶國務(wù)委員以及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志，緊急趕赴事件現(xiàn)場指揮救援和應(yīng)急處置工作。6月4日，習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理先后主持召開中央政治局常務(wù)委員會(huì)會(huì)議和國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，強(qiáng)調(diào)要組織各方面專家，深入調(diào)查分析，堅(jiān)持以事實(shí)為依據(jù)，不放過一絲疑點(diǎn)，徹底查明事件原因，以高度負(fù)責(zé)精神全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。

根據(jù)黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志重要指示批示精神，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，成立了國務(wù)院“東方之星”號(hào)客輪翻沉事件調(diào)查組（以下簡稱事件調(diào)查組），由安全監(jiān)管總局牽頭，工業(yè)和信息化部、公安部、監(jiān)察部、交通運(yùn)輸部、中國氣象局、全國總工會(huì)、湖北省和重慶市等有關(guān)方面組成，并聘請(qǐng)國內(nèi)氣象、航運(yùn)安全、船舶設(shè)計(jì)、水上交通管理和信息化、法律等方面院士、專家參加。

事件調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，克服各種異常困難，連續(xù)作戰(zhàn)，緊緊圍繞“風(fēng)、船、人”三個(gè)關(guān)鍵要素，分析梳理出社會(huì)重點(diǎn)關(guān)注的相關(guān)問題，不斷充實(shí)加強(qiáng)調(diào)查力量，調(diào)整完善調(diào)查工作方案，深入開展談話問詢和勘查取證，運(yùn)用科學(xué)手段分析論證。調(diào)查期間，先后調(diào)閱了船舶、企業(yè)和有關(guān)單位的大量原始資料，收集匯總各類證據(jù)資料1607份、711萬字；對(duì)生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關(guān)人員和目擊者進(jìn)行逐一調(diào)查取證，形成50余萬字的詢問筆錄；組織專家對(duì)船舶進(jìn)行了細(xì)致全面勘查，并委托專門機(jī)構(gòu)對(duì)物證進(jìn)行解讀鑒定；調(diào)取船舶自動(dòng)識(shí)別系統(tǒng)（AIS）、全球定位系統(tǒng)（GPS）數(shù)據(jù)制作船舶軌跡圖，先后多次進(jìn)行了風(fēng)洞風(fēng)載模型試驗(yàn)、水池倒航操縱模型試驗(yàn)、航海模擬器仿真模擬試驗(yàn)，還原了事發(fā)時(shí)氣象、船舶行駛和船員操作過程；委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)船舶建造和歷次改建以及事發(fā)前實(shí)載狀態(tài)的穩(wěn)性進(jìn)行了認(rèn)真復(fù)校核算；對(duì)事發(fā)風(fēng)災(zāi)區(qū)附近360平方千米范圍內(nèi)的14個(gè)重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行了多輪實(shí)地勘查和空中航拍，調(diào)取氣象衛(wèi)星、天氣雷達(dá)、地面氣象站等觀測資料進(jìn)行綜合分析，先后7次組織北京大學(xué)、南京大學(xué)、災(zāi)害天氣國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、中國科學(xué)院大氣物理研究所和中國氣象局等上百名國內(nèi)外專家一起進(jìn)行專題研究，在綜合分析氣象衛(wèi)星、新一代多普勒雷達(dá)和地面氣象自動(dòng)站分鐘級(jí)觀測數(shù)據(jù)，以及現(xiàn)場調(diào)查情況、目擊者筆錄等多種資料的基礎(chǔ)上，科學(xué)判定了事發(fā)時(shí)的天氣狀況。事件調(diào)查組先后召開各類會(huì)議200余次，對(duì)調(diào)查情況進(jìn)行反復(fù)研究論證，在此基礎(chǔ)上形成了調(diào)查報(bào)告?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、 事件基本情況

（一）“東方之星”號(hào)客輪情況。

“東方之星”號(hào)客輪（以下簡稱“東方之星”輪）為重慶東方輪船公司所有的長江干線普通客船。具體情況如下：

1. 主要技術(shù)參數(shù)?！皷|方之星”輪為尖艏雙艉雙底鋼質(zhì)船舶。經(jīng)核查，船舶總長76.50米，兩柱間長66.00米，型寬11.00米，最大船寬12.40米，型深3.10米，最大船高18.60米，滿載排水量890.602噸，滿載吃水2.16米，總噸位2200，主機(jī)額定功率441.00千瓦×2，乘客定額534人，船員定額50人。

2. 船舶持證情況。經(jīng)調(diào)查，“東方之星”輪法定證書齊全有效。該輪具有《船舶國籍證書》《船舶最低安全配員證書》《內(nèi)河船舶適航證書》《川江及三峽庫區(qū)船舶航行證書》《內(nèi)河船舶防止生活污水污染證書》《內(nèi)河船舶防止油污證書》《內(nèi)河船舶噸位證書》《內(nèi)河船舶載重線證書》《內(nèi)河船舶乘客定額證書》《符合證明（副本）》《安全管理證書》。

3. 船舶航區(qū)。重慶市船舶檢驗(yàn)局萬州船檢局為“東方之星”輪核發(fā)的《內(nèi)河船舶適航證書》核定航區(qū)為B級(jí)航區(qū)（自涪陵李渡長江大橋至江陰長江大橋）、J2航段（急流航段）。事發(fā)水域?qū)儆贐級(jí)航區(qū)，船舶航行區(qū)域符合核定航區(qū)要求。

4. 船舶裝載?！皷|方之星”輪《內(nèi)河船舶乘客定額證書》核定乘客人數(shù)為534人、船員50人。經(jīng)調(diào)查，事發(fā)時(shí)該輪實(shí)際在船人員為454人，其中乘客408人、船員46人，實(shí)際載客符合《內(nèi)河船舶乘客定額證書》要求。船舶由南京開航時(shí)，《航次簽證申請(qǐng)書》載明船艏吃水2.10米，船艉吃水2.10米，未超該輪核定最大吃水。

5. 船舶設(shè)備?！皷|方之星”輪《內(nèi)河船舶檢驗(yàn)證書簿》記載配備以下主要設(shè)備：

（1）航行設(shè)備：AIS(B級(jí))1臺(tái)、GPS設(shè)備1臺(tái)、測深儀1臺(tái)、導(dǎo)航雷達(dá)2臺(tái)、ECS（電子海圖系統(tǒng)）1臺(tái)、探照燈3盞。

（2）無線電設(shè)備：甚高頻無線電話2部、可攜式甚高頻無線電話2部、對(duì)外擴(kuò)音裝置1套。

（3）主機(jī)、舵機(jī)及電器設(shè)備：主機(jī)2臺(tái)，舵設(shè)備2套，主操舵裝置型式為電動(dòng)液壓，應(yīng)急電源為蓄電池組，輔助操舵裝置型式為動(dòng)力操舵。

通過對(duì)沉船駕駛室、機(jī)艙集控室、主機(jī)及舵機(jī)進(jìn)行現(xiàn)場勘驗(yàn)，該輪主輔機(jī)、舵設(shè)備、無線電設(shè)備、航行設(shè)備及信號(hào)設(shè)備齊全。經(jīng)調(diào)查生還船員，上述設(shè)備在事發(fā)前工況正常。

6. 船員配備情況?！皷|方之星”輪《船舶最低安全配員證書》要求，該輪應(yīng)配備：船長1人，大副2人，二副1人，水手6人，輪機(jī)長1人，大管輪1人，機(jī)工1人，客運(yùn)部最低配員11人。合計(jì)24人。

經(jīng)調(diào)查，該輪本航次實(shí)際配備船員46人，其中：船長1人，大副3人，水手7人，輪機(jī)長1人，大管輪1人，二管輪1人，三管輪1人，機(jī)工3人，電工1人，客運(yùn)部27人。在船船員數(shù)量、職務(wù)滿足該輪最低安全配員要求。

7. 值班持證船員。船長、輪機(jī)長、當(dāng)班大副和大管輪在“東方之星”輪上均有較長的任職經(jīng)歷。

船長張順文，1963年12月出生，持有重慶至上海航線的一類船長證書（重慶萬州海事處2011年6月23日換發(fā)，證書編號(hào)：S512201196312282112）；從業(yè)32年，任船長17年；在7艘船舶上擔(dān)任過船長，自2007年12月起任“東方之星”輪船長。

當(dāng)班大副劉先祿，1962年9月出生，持有重慶至上海航線的一類大副證書（重慶萬州海事處2011年6月23日換發(fā)，證書編號(hào)：S512201196209021918）；從業(yè)24年，任大副12年，主要在“東方之星”輪上工作。

輪機(jī)長楊忠權(quán)，1970年1月出生，持有一類輪機(jī)長證書（重慶萬州海事處2011年6月16日換發(fā)，證書編號(hào)：S510212197001214536）；從業(yè)25年，任輪機(jī)長13年，自1996年1月起在“東方之星”輪上工作。

當(dāng)班大管輪程波，1982年1月出生，持有一類大管輪證書（重慶萬州海事處2012年12月12日簽發(fā)，證書編號(hào)：S511202198201242518）；從業(yè)14年，2008年4月至2012年12月在“東方之星”輪上任輪機(jī)員，自2013年1月起任大管輪。

（二）船舶設(shè)計(jì)建造改裝情況。

1. 1994年初始建造情況。“東方之星”輪于1994年2月1日建造完工。船舶總長62.00米，兩柱間長55.00米，型寬11.00米，最大船寬12.40米，型深3.10米，滿載排水量657.75噸，總噸位1563，主機(jī)額定功率441.00千瓦×2，乘客定額584人。船舶設(shè)計(jì)單位為長江輪船總公司東風(fēng)船廠重慶東風(fēng)船舶設(shè)計(jì)研究所，圖紙審查單位為重慶市船舶檢驗(yàn)處，建造檢驗(yàn)單位為四川省船舶檢驗(yàn)處萬縣檢驗(yàn)所。建造船廠包括：船體部分為國營川東造船廠，其他部分為四川省東方輪船公司修造船廠。1993年12月16日進(jìn)行了船舶傾斜試驗(yàn)，穩(wěn)性衡準(zhǔn)結(jié)果符合《長江水系船舶穩(wěn)性和載重線規(guī)范》（1985）及其1988修改通報(bào)的要求。四川省船舶檢驗(yàn)處萬縣檢驗(yàn)所于1994年6月4日為“東方之星”輪簽發(fā)了船舶檢驗(yàn)證書。

2. 1997年改建情況?！皷|方之星”輪于1996年9月在國營重慶造船廠進(jìn)行改建，1997年4月30日改建完工。改建后該船總長增加14.50米，兩柱間長增加11.00米，由平艏雙艉單底鋼質(zhì)船舶變?yōu)榧怍茧p艉雙底鋼質(zhì)船舶，乘客定額744人。船舶改建設(shè)計(jì)單位為重慶東風(fēng)船舶工業(yè)公司船舶設(shè)計(jì)研究所，圖紙審查單位為四川省船舶檢驗(yàn)處萬縣檢驗(yàn)所，改建檢驗(yàn)單位為四川省船舶檢驗(yàn)處萬縣檢驗(yàn)所。改造船廠包括：船體部分為國營重慶造船廠，其他部分為四川省東方輪船公司修造船廠。1997年4月25日重新進(jìn)行了傾斜試驗(yàn)，穩(wěn)性衡準(zhǔn)結(jié)果符合《內(nèi)河船舶穩(wěn)性規(guī)范》（1993）規(guī)定。四川省船舶檢驗(yàn)處萬縣檢驗(yàn)所于1997年6月22日為該輪簽發(fā)了船舶檢驗(yàn)證書。

3. 2008年改造情況。此次改造主要是在主船體不變的情況下提升旅客艙室等級(jí)，并進(jìn)行防止生活污水污染系統(tǒng)改造。設(shè)計(jì)單位為重慶市萬州通亞有限責(zé)任公司船舶設(shè)計(jì)中心，圖紙審查單位為重慶市船舶檢驗(yàn)局，船舶檢驗(yàn)單位為重慶市船舶檢驗(yàn)局萬州船檢局。2008年7月，重慶東方輪船公司提出重新核定乘客定額的申請(qǐng)，重慶市船舶檢驗(yàn)局萬州船檢局執(zhí)行附加檢驗(yàn)重新校核完整性，穩(wěn)性衡準(zhǔn)結(jié)果符合《內(nèi)河船舶法定檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)則》（2004）規(guī)定。2008年7月16日，重慶市船舶檢驗(yàn)局萬州船檢局為該輪重新簽發(fā)了《內(nèi)河船舶乘客定額證書》（乘客定額534人）。

4. 2015年改造情況。2014年“東方之星”輪船長張順文，以旅客多次反映生活用水不足、底艙清水艙容積較小和滲漏嚴(yán)重等為由，向公司安全技術(shù)部提出變更清水艙和壓載艙的要求。2015年2月28日，重慶東方輪船公司在沒有報(bào)審的情況下，對(duì)“東方之星”輪底艙的壓載艙和清水艙進(jìn)行變更，將船后部主甲板下兩個(gè)清水艙（5-16肋位)變更為空艙，船前部主甲板下94-104肋位處2個(gè)壓載艙和2個(gè)調(diào)載艙變更為3個(gè)清水艙和1個(gè)調(diào)載倉。

5. 船舶穩(wěn)性驗(yàn)算分析。事件調(diào)查組委托專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)“東方之星”輪初始建造、1997年改建、2008年改造、2015年6月實(shí)船技術(shù)狀態(tài)下的風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)進(jìn)行了驗(yàn)算（滿載出港風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)復(fù)校計(jì)算結(jié)果見表1）。結(jié)果表明，歷經(jīng)三次改建、改造和技術(shù)變更，其風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)均大于1，符合《內(nèi)河船舶法定檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)則》要求，但船舶風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)逐次降低。

表1：“東方之星”輪滿載出港風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)復(fù)校計(jì)算結(jié)果一覽表

（三）重慶東方輪船公司及船舶建造單位情況。

1. 重慶東方輪船公司。該公司是重慶市萬州區(qū)國資委管理的國有獨(dú)資企業(yè)。其前身為1967年成立的四川省萬縣輪船公司，1997年更名為重慶東方輪船公司。公司許可經(jīng)營項(xiàng)目包括旅游運(yùn)輸（重慶至南京長江干線涉外旅游船運(yùn)輸，重慶至南京普通客船運(yùn)輸）；一般經(jīng)營項(xiàng)目包括船舶設(shè)計(jì)、建造修理等。公司現(xiàn)有“東方大帝”三星級(jí)標(biāo)準(zhǔn)涉外游船1艘，東方系列國內(nèi)游船5艘。目前主要經(jīng)營重慶至南京、重慶至宜昌、萬州至宜昌等航線旅游客運(yùn)。公司持有交通運(yùn)輸部長江航務(wù)管理局頒發(fā)的水路運(yùn)輸許可證和長江海事局頒發(fā)的安全與防污染能力符合證明。

2. 船舶建造單位。國營川東造船廠（2009年9月30日改制更名為重慶川東船舶重工有限責(zé)任公司）承擔(dān)了1994年“東方之星”輪主船體初始建造工作；國營重慶造船廠（2007年已破產(chǎn)并注銷登記）承擔(dān)了1997年改建主船體部分；重慶東方輪船公司修造船廠（原為四川省東方輪船公司修造船廠），屬重慶東方輪船公司內(nèi)設(shè)修造船廠，承擔(dān)了1994年“東方之星”輪初始建造的機(jī)電、舵機(jī)、線路安裝和木作,1997年改建的部分設(shè)備安裝和客艙木作裝修項(xiàng)目,2008年改造的客艙布置調(diào)整等工作。經(jīng)調(diào)查，以上船廠承擔(dān)的相關(guān)工作符合相應(yīng)時(shí)段所承擔(dān)任務(wù)的資質(zhì)要求。

（四）天氣情況。

1. 事發(fā)前后天氣情況。由中國工程院兩位院士牽頭國內(nèi)外氣象專家組成的氣象調(diào)查分析團(tuán)隊(duì)，在綜合分析氣象衛(wèi)星、天氣雷達(dá)、閃電定位、地面自動(dòng)氣象觀測、現(xiàn)場勘查航拍資料和當(dāng)事人談話筆錄的基礎(chǔ)上，還原了事發(fā)前后的天氣情況，并形成如下結(jié)論：

6月1日21:00至22:00，“東方之星”輪航行水域上空出現(xiàn)颮線天氣系統(tǒng)，該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝?、龍卷風(fēng)、短時(shí)強(qiáng)降雨等局地性、突發(fā)性強(qiáng)對(duì)流天氣，客輪傾覆水域遭受強(qiáng)風(fēng)暴雨襲擊。（注：颮線是由許多單體雷暴云連在一起并側(cè)向排列而形成的強(qiáng)對(duì)流云帶。下?lián)舯┝魇侵敢环N雷暴云中局部性的強(qiáng)下沉氣流，到達(dá)地面后會(huì)產(chǎn)生一股直線型大風(fēng)，越接近地面風(fēng)速越大，最大地面風(fēng)力可達(dá)15級(jí)）

21:00至21:17，“東方之星”輪航行水域?yàn)槠巷L(fēng)，風(fēng)力總體不大，瞬時(shí)極大風(fēng)速為6.3-10.2米/秒（風(fēng)力4-5級(jí)）；約21:18，“東方之星”輪航行水域受到颮線天氣系統(tǒng)影響，風(fēng)力開始加大，風(fēng)向轉(zhuǎn)為西北風(fēng)，21:18至21:25，瞬時(shí)極大風(fēng)速達(dá)24.6米/秒左右（風(fēng)力10級(jí)）；約21:26，“東方之星”輪航行水域遭受下?lián)舯┝饔绊?，影響時(shí)間約6分鐘，在此期間，風(fēng)力進(jìn)一步加大，瞬時(shí)極大風(fēng)速達(dá)32-38米/秒（風(fēng)力12-13級(jí)）。

21:00至22:00，“東方之星”輪傾覆水域出現(xiàn)了短時(shí)強(qiáng)降雨天氣并伴有雷電，1小時(shí)累計(jì)降雨量達(dá)94.4毫米，其中1分鐘最大降雨量達(dá)2.6毫米。（注：24小時(shí)降雨量超過50毫米為暴雨，超過100毫米為大暴雨）

2. 颮線天氣系統(tǒng)情況。據(jù)衛(wèi)星和雷達(dá)監(jiān)測資料分析研判，6月1日16:00開始，在湖北中部偏南地區(qū)有對(duì)流云團(tuán)生成，并向東略偏南方向移動(dòng)，21:15至21:55對(duì)流云團(tuán)發(fā)展到最強(qiáng)盛階段（見圖1）。在該對(duì)流云團(tuán)下，“東方之星”輪航行水域上空出現(xiàn)了颮線天氣系統(tǒng)，颮線寬度20-30千米，長度80-100千米，其雷達(dá)回波強(qiáng)度超過45dBZ，過境影響時(shí)間為21:18至21:55。

圖1：6月1日21:30衛(wèi)星紅外云圖（左）及雷達(dá)回波強(qiáng)度圖（右）

3. 下?lián)舯┝髑闆r。據(jù)岳陽多普勒天氣雷達(dá)（距事發(fā)地點(diǎn)50千米）觀測資料分析，21:26:32，雷達(dá)測到的700米高度上的徑向風(fēng)速度在不到6分鐘之內(nèi)由12米/秒增大至17-20米/秒，據(jù)氣象專家綜合雷達(dá)觀測、現(xiàn)場災(zāi)情調(diào)查及當(dāng)事人和目擊者談話筆錄分析判斷，“東方之星”輪傾覆水域遭遇下?lián)舯┝饔绊憽?/p>

根據(jù)國內(nèi)外研究表明，下?lián)舯┝饕鸬娘L(fēng)速隨高度降低而快速增大，根據(jù)模型推算地面瞬時(shí)極大風(fēng)速約32-38米/秒（12-13級(jí)）。另外，根據(jù)氣象專家現(xiàn)場調(diào)查和航拍得到的大量照片和影像資料分析，“東方之星”輪傾覆水域兩岸5千米范圍內(nèi)出現(xiàn)了多處遭受大風(fēng)損毀區(qū)域，許多直徑大小不一的樹木被攔腰折斷，成片樹林和玉米倒伏，其中腰坦（距“東方之星”輪傾覆位置0.6千米右岸）直徑為20厘米的樹木被攔腰吹斷，也進(jìn)一步印證了瞬時(shí)極大風(fēng)力為12-13級(jí)。據(jù)當(dāng)時(shí)雷達(dá)徑向風(fēng)速度圖（見圖2）分析表明，該下?lián)舯┝骷s從21:26開始，21:32左右減弱，持續(xù)影響時(shí)間約6分鐘。

圖2：6月1日21:15到21:32岳陽雷達(dá)徑向風(fēng)速度圖（0.5o仰角）

4. 客輪傾覆前遭遇下?lián)舯┝饔绊懙闹饕C據(jù)。目前，多普勒天氣雷達(dá)是探測下?lián)舯┝鞯闹饕侄巍Ｔ诶走_(dá)回波上，下?lián)舯┝髦饕憩F(xiàn)為以下特征：（1）大多數(shù)下?lián)舯┝鞒０l(fā)生在弓形回波突起處和鉤狀回波的鉤內(nèi)（或鉤的周圍）；（2）低空（1千米高度以下）雷達(dá)徑向速度上有明顯輻散特征，中高層有明顯輻合特征；（3）雷達(dá)強(qiáng)度回波質(zhì)心下降。據(jù)岳陽多普勒天氣雷達(dá)觀測分析，6月1日21:15左右，弓狀回波在監(jiān)利南部開始形成，并向東移動(dòng)，21:20左右弓狀回波突起處逼近“東方之星”輪傾覆位置上空，21:26左右影響“東方之星”輪傾覆位置，在低空700米高度（雷達(dá)0.5°仰角觀測）突然出現(xiàn)了水平尺度約2-4千米的強(qiáng)風(fēng)區(qū)，最大徑向風(fēng)速度達(dá)到17-20 米/秒；通過雷達(dá)垂直剖面觀測，“東方之星”輪傾覆位置上空1千米以下具有較強(qiáng)的輻散特征，在其上空1.6千米和2.4千米高度上，有明顯氣流輻合；從21:26:32至21:32:16，超過50dBZ的強(qiáng)雷達(dá)回波從5千米高度下降至700米高度，回波質(zhì)心明顯下降。上述三個(gè)方面的情況均符合雷達(dá)識(shí)別下?lián)舯┝魈卣鳌?/p>

另據(jù)專家現(xiàn)場勘查和航拍資料表明，“東方之星”輪傾覆水域右岸樹木倒伏方向主要為東南方向，朝向較為一致。據(jù)多位當(dāng)事人和目擊者回憶，遭遇大風(fēng)影響后風(fēng)向無明顯變化，這些均符合下?lián)舯┝鳟a(chǎn)生的地面直線型大風(fēng)跡象。

綜合上述雷達(dá)回波特征和地面災(zāi)情調(diào)查判斷，認(rèn)為“東方之星”輪傾覆水域出現(xiàn)了下?lián)舯┝?。該下?lián)舯┝髟凇皷|方之星”輪傾覆位置及其附近的江面上產(chǎn)生了呈直線型的向外輻散強(qiáng)風(fēng)區(qū)，“東方之星”輪正好處于強(qiáng)風(fēng)區(qū)的影響范圍內(nèi)，主導(dǎo)風(fēng)向?yàn)槲鞅憋L(fēng)。

5. 降雨情況。事發(fā)前后，“東方之星”輪航行水域出現(xiàn)了強(qiáng)降雨天氣，并伴有閃電。根據(jù)距“東方之星”輪傾覆位置1.5千米的湖南岳陽友誼機(jī)埠自動(dòng)氣象站實(shí)測資料和雷達(dá)資料分析，從21:04開始出現(xiàn)降雨，21:18開始增大，21:24降雨強(qiáng)度達(dá)到最大，22:07降雨基本結(jié)束。21:00至22:00，“東方之星”輪傾覆水域累計(jì)降雨量達(dá)94.4毫米。

（五）航道水文等情況。

1. 航道情況。長江武漢航道局提供的資料說明：根據(jù)交通運(yùn)輸部批復(fù)，2015年6月份大馬洲水道航道維護(hù)尺度為5.0米×100米（航道水深×航道航寬）。依據(jù)6月3日江圖量算，事發(fā)水域江面寬度約1060米。長江航道局外網(wǎng)公布：6月1日-7日大馬洲水道實(shí)際維護(hù)尺度為6.0米×150米。據(jù)長江武漢航道局6月3日測圖顯示，事發(fā)水域未發(fā)現(xiàn)淺點(diǎn)、障礙物，大馬洲水道河床形態(tài)、灘槽格局基本穩(wěn)定，水流平順。

大馬洲水道航道左側(cè)自下而上設(shè)置大馬洲白浮標(biāo)11座、沿岸標(biāo)1座，另設(shè)置了航道整治工程施工專用標(biāo)2座；右側(cè)自下而上配布44號(hào)過河標(biāo)1座、大馬洲紅浮標(biāo)8座。

2. 水文情況。據(jù)長江水利委員會(huì)長江科學(xué)院提供的資料表明：6月1日20時(shí)，監(jiān)利流量11700立方米/秒，監(jiān)利水位29.77米，事發(fā)當(dāng)時(shí)南岸堤頂距水面高度約10.6米；6月3日8:19在事發(fā)地點(diǎn)上游400米處實(shí)測，監(jiān)利流量11600立方米/秒，斷面面積11900平方米，平均流速0.97米/秒，最大流速2.34米/秒，監(jiān)利水位30.01米。事發(fā)河段6月3日觀測的流量與監(jiān)利站6月1日的流量很接近，6月1日的流速可參考6月3日觀測的流速。

3. 現(xiàn)場刑偵勘驗(yàn)情況。經(jīng)公安部、湖北省和武漢市、荊州市及長江航運(yùn)公安局刑事技術(shù)專家和刑事技術(shù)人員現(xiàn)場勘驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)起火燃燒痕跡、爆炸痕跡和人為破壞痕跡。

二、 事件基本經(jīng)過

（一）事件發(fā)生經(jīng)過。

經(jīng)對(duì)氣象、船舶有關(guān)情況的調(diào)查和船舶模擬試驗(yàn)，根據(jù)“東方之星”輪AIS、GPS軌跡資料，現(xiàn)場勘查記錄及獲救船員、旅客、事發(fā)水域附近船舶船員陳述，查清了事發(fā)經(jīng)過。

2015年5月28日13:00，“東方之星”輪由南京港五馬渡碼頭開航上行，計(jì)劃6月7日6:30抵達(dá)目的港重慶。開航時(shí)在船船員46人、乘客398人；存燃油30噸、生活用水17噸、調(diào)載水3噸，艏艉吃水均為2.10米。

5月29日至5月31日，途中分別停靠安徽安慶港（上乘客10人）、江西湖口石鐘山、江西九江港、湖北武漢港。

6月1日5:00，?？亢背啾?。

6月1日11:44，“東方之星”輪由赤壁續(xù)航前往荊州港，當(dāng)時(shí)天氣多云、風(fēng)力2級(jí)，能見度在10千米以上。

17:30，大副劉先祿、舵工李明萬、水手黎昌華在窯咀（長江中游航道里程約236千米）接替大副譚健、舵工黃超、水手徐義慶操作船舶，航速約14千米/小時(shí)。當(dāng)時(shí)天氣多云、風(fēng)力2級(jí)，能見度在6千米左右。

21:03，“東方之星”輪航行至“天字一號(hào)”附近水域（長江中游航道里程約297.5千米），航速約14千米/小時(shí)。此時(shí)前方遠(yuǎn)處有閃電，隨后開始下小雨。

21:18，“東方之星”輪行駛至大馬洲水道3號(hào)紅?。ㄩL江中游航道里程301.0千米）附近，遭遇了颮線天氣系統(tǒng)，風(fēng)向由偏南風(fēng)轉(zhuǎn)為西北風(fēng)，風(fēng)雨開始加大。

21:19，“東方之星”輪船長在房間聽見風(fēng)雨聲加大，進(jìn)入駕駛室。此時(shí)，當(dāng)班大副劉先祿正在雷達(dá)顯示器后指揮駕駛，舵工李明萬在操舵，水手黎昌華站在車鐘旁協(xié)助瞭望。船長向當(dāng)班大副了解基本情況后，接手指揮。

21:21，風(fēng)雨加大，瞬時(shí)極大風(fēng)速達(dá)24.6米/秒左右（風(fēng)力10級(jí)），能見度嚴(yán)重下降，船長命令大副減速，左微舵，欲轉(zhuǎn)向頂風(fēng)至右岸一側(cè)水域拋錨。航速12.0千米/小時(shí)。

21:22，“東方之星”輪舵工逐步操舵至左滿舵。航速7.5千米/小時(shí)。

21:23，“東方之星”輪航速逐漸下降至2.2千米/小時(shí)。隨后，航速逐步下降為0千米/小時(shí)。

21:24，在強(qiáng)風(fēng)作用下，船舶逐步向右后方后退。后退速度4.0千米/小時(shí)。

21:25，后退速度5.6千米/小時(shí)。船長察覺到船在后退，命令大副加車。

21:26，后退速度減緩至5.0千米/小時(shí)。此時(shí)該輪所處水域突遇下?lián)舯┝饕u擊，風(fēng)力進(jìn)一步加大，瞬時(shí)極大風(fēng)速達(dá)32-38米/秒（風(fēng)力12-13級(jí)）。

21:28，休班大副程林、譚健進(jìn)入駕駛室。

21:29，在車舵作用下，后退速度減緩至4.0千米/小時(shí)。

21:30，在強(qiáng)風(fēng)暴雨作用下，船舶偏轉(zhuǎn)，風(fēng)舷角加大，船舶處于失控狀態(tài)，后退速度增加至6千米/小時(shí)。隨后，船舶突然向右傾斜并開始進(jìn)水。

21:31，船舶主機(jī)熄火，迅速向右橫傾。

約21:32，“東方之星”輪翻沉，AIS與GPS信號(hào)消失。

該輪翻沉于湖北省荊州市監(jiān)利縣長江中游大馬洲水道3號(hào)紅浮正橫，橫距約600米，長江中游航道里程300.8千米處（29°42′39″N，112°55′32″E），后漂移900多米至長江中游大馬洲水道左岸一側(cè)，長江中游航道里程約299.9千米，距左岸水沫線約130米處（29°42′05″N，112°55′28″E）。

（二）有關(guān)情況的調(diào)查分析。

1. 事件發(fā)生時(shí)間。沉船打撈出水后，根據(jù)現(xiàn)場勘查，駕駛室石英鐘時(shí)間定格在21:33，機(jī)艙石英鐘時(shí)間定格在21:32。另據(jù)生還的旅行社工作人員張輝陳述：“約21:23與妻子通電話，大約通話5分多。通話被旅行社同事姜庚打斷，說旅客房間進(jìn)了雨水，急忙通知樓層服務(wù)員幫助客人處理，接著進(jìn)到221房間。后來姜庚也到221房間，這個(gè)時(shí)候地板向上越來越高，有水漫進(jìn)來了，從地板翹起來到船舶翻覆大約有30秒的時(shí)間”。經(jīng)調(diào)取張輝及其妻子通話記錄查證，最后中斷通話時(shí)間為21:29:44。通過AIS和GPS軌跡查證，“東方之星”輪最后一個(gè)AIS信號(hào)和GPS信號(hào)的時(shí)間分別為21:31:49、21:32:02。按照船載AIS和GPS系統(tǒng)信號(hào)發(fā)射規(guī)則，“東方之星”輪發(fā)出下一個(gè)AIS數(shù)據(jù)點(diǎn)和GPS數(shù)據(jù)點(diǎn)的時(shí)間分別為21:32:19、21:32:22。AIS和GPS系統(tǒng)的天線一旦沒入水中，將無法發(fā)出信號(hào)。

通過以上物證及相關(guān)分析認(rèn)為：約21:31，為船舶向右橫傾時(shí)間；約21:32，為船舶翻沉?xí)r間。

2. 人員逃生和獲救情況。共有12人生還（船員6人，乘客6人），其中7人自游上岸、5人被救上岸。根據(jù)調(diào)查詢問，逃生獲救經(jīng)過如下：

船舶傾覆后，船長張順文在水里摸到駕駛室左舷窗戶鉆出水面，游到船尾抓住舵葉，隨后順流游上左岸。上岸后，在下游方向遇到自游上岸的輪機(jī)長楊忠權(quán)、大副譚健和程林；隨后4人沿岸邊尋找其他可能自救人員，后來遇到重慶航道工程局施工作業(yè)船舶“鄂黃岡貨2177”，張順文借助施工人員手機(jī)向岳陽海事局和重慶東方輪船公司報(bào)告了船舶翻沉情況。

輪機(jī)長楊忠權(quán)事發(fā)時(shí)在機(jī)艙平臺(tái)靠近左側(cè)門處，船突然向右邊傾斜時(shí)順手抓住附近鐵架，后被進(jìn)水從機(jī)艙左側(cè)門沖出，然后爬上船底,在船繼續(xù)下沉?xí)r離船游向左岸上岸；

大副譚健在該船突然向右邊傾斜時(shí)摔倒，被水流沖出水面，后游至船底,在該船繼續(xù)下沉?xí)r離船游向左岸上岸；

大副程林在該輪突然向右邊傾斜時(shí)，抓住雷達(dá)扶手，摸到左側(cè)一個(gè)窗戶洞鉆出水面，順?biāo)绿什⒂紊献蟀叮?/p>

客運(yùn)部小賣部服務(wù)人員余正偉到三樓甲板收衣服推開艙門時(shí)，該輪突然向右傾斜將其甩入江中，后自游上岸；

值班機(jī)工陳書涵在船舶傾斜進(jìn)水時(shí)，被困于機(jī)艙，6月2日被潛水員救出。

旅客吳建強(qiáng)在船舶向右傾斜后，用手推開窗戶浮出水面，趴在船底，后自游上岸；

旅客胡堅(jiān)躍在船舶向右傾斜時(shí)，在三樓過道處被水流沖出舷外，抓住2個(gè)救生圈漂流，后抓住一座航標(biāo)的錨鏈，與旅客謝龍海一起被海巡艇救助上岸；

旅客謝龍海在船舶向右傾斜后，被水流沖出窗戶，出水后抓住乘客胡堅(jiān)躍的救生圈，后一起漂流并抓住一座航標(biāo)的錨鏈，被海巡艇救助上岸；

旅行社工作人員姜庚在船舶右舷傾斜時(shí)拿到救生衣，從窗戶鉆出水面，順?biāo)缕s兩個(gè)小時(shí)，被一艘船舶救起；

旅行社工作人員張輝在船舶右舷傾斜時(shí)爬出窗戶，后順?biāo)髦猎狸査蜃孕猩习叮?/p>

旅客朱紅美在船舶翻覆后被水流沖至被服間艙室，6月2日被潛水員救出。

由于事件發(fā)生于夜間，室外狂風(fēng)暴雨，且船舶傾斜后頃刻翻沉，絕大部分船員、旅客都在艙室內(nèi)，很難逃出。

3. 事發(fā)信息報(bào)告情況。

6月1日22:10，岳陽海事局指揮中心接“銅工化666”輪報(bào)告，稱在“天字1號(hào)”附近水域發(fā)現(xiàn)有2名落水人員;

22:12，岳陽海事局指揮中心通知監(jiān)利海事處和華容海事處立即出艇救助，并聯(lián)系周圍施工船參與救助落水人員；

23:09，岳陽海事局向長江海事局總值班室報(bào)告人員落水險(xiǎn)情信息；

23:22，岳陽海事局指揮中心接監(jiān)利海事處報(bào)告，“東方之星”輪可能出事,之后多次與重慶東方輪船公司和監(jiān)利海事處等聯(lián)系確認(rèn);

23:35，岳陽海事局指揮中心負(fù)責(zé)人向岳陽海事局負(fù)責(zé)人報(bào)告，可能是“東方之星”輪發(fā)生翻沉，隨后立即組織過往船舶及其他社會(huì)救助力量參與救助；

23:40，岳陽海事局負(fù)責(zé)人與獲救的“東方之星”輪船長通話，確認(rèn)“東方之星”輪已遇險(xiǎn)翻沉，隨即向岳陽、監(jiān)利兩地人民政府報(bào)告；隨后，重慶東方輪船公司從岳陽海事局獲悉“東方之星”輪已翻沉；

23:47，監(jiān)利海事處窯監(jiān)執(zhí)法大隊(duì)在陶市河口救起2名落水人員，確認(rèn)為“東方之星”輪上的2名旅客；

23:54，岳陽海事局向長江海事局報(bào)告“東方之星”輪翻沉；

6月2日00:10，“東方之星”輪船長張順文向重慶東方輪船公司值班員報(bào)告船舶翻沉，該公司隨后啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，并向萬州區(qū)人民政府報(bào)告。

00:45，長江海事局將事件信息上報(bào)長江航務(wù)管理局；

00:55，長江海事局將事件信息上報(bào)湖北省人民政府值班室;

01:00，長江海事局將事件信息上報(bào)中國海上搜救中心；

01:15，中國海上搜救中心將事件信息電話報(bào)告交通運(yùn)輸部和國務(wù)院總值班室。

4. “東方之星”輪周圍船舶動(dòng)態(tài)情況?！皷|方之星”輪在大馬洲水域共與五艘船舶會(huì)過船。

（1）“長航江寧”輪：該輪為滾裝船，裝載682輛汽車，自武漢上行開往重慶。

21:03，“長航江寧”輪航行至“天字一號(hào)”附近水域（長江中游航道里程約299千米），船長發(fā)現(xiàn)閃電打雷，進(jìn)入駕駛室，在雷達(dá)屏上發(fā)現(xiàn)前方約1500米處顯示雨的雜波，于是命令當(dāng)班二副慢車，航速由16千米/小時(shí)開始下降。

21:07，“東方之星”輪與“長航江寧”輪聯(lián)系，“長航江寧”輪（航速10千米/小時(shí)）告訴其本船已慢車，準(zhǔn)備在前面穩(wěn)船觀察天氣，如天氣不好就在前面紅浮處拋錨。

21:15，“東方之星”輪（航速14千米/小時(shí)）告訴“長航江寧”輪（航速約7.0千米/小時(shí)）擬從其右舷駛過。

21:20，“東方之星”輪（航速13.5千米/小時(shí)）在大馬洲水道3號(hào)紅浮附近（長江中游航道里程約301千米）從“長航江寧”輪（航速3千米/小時(shí)）右舷駛過。隨后，“長航江寧”輪受風(fēng)影響，開始向江心偏移。

21:21至21:28，受強(qiáng)風(fēng)影響，“長航江寧”輪在大馬洲水道3號(hào)紅浮正橫300米附近水域用車用舵頂風(fēng)，船舶前后左右移動(dòng)。其中21:24至21:28，“長航江寧”輪向右后方后退，后退方向與“東方之星”輪相同時(shí)段的后退方向一致。

21:29至21:31，船長加車至雙車進(jìn)三頂風(fēng)（實(shí)際輸出功率為1100千瓦，該輪全速為四檔），船位向其左后方緩慢移動(dòng)。

21:32，下?lián)舯┝鏖_始減弱，船舶逐漸駛向右岸一側(cè)。

21:39，在大馬洲3、4號(hào)紅浮連線處拋錨。

（2）“翔渝9號(hào)”貨船：該船載貨3700噸，自重慶豐都下行開往武漢，21:23當(dāng)船舶行駛至大馬洲4號(hào)紅浮時(shí)，當(dāng)班二副發(fā)現(xiàn)天氣不好，便通知船長進(jìn)入駕駛臺(tái)；21:24該船與“東方之星”輪右舷會(huì)過；21:26與“長航江寧”輪右舷會(huì)過，21:40在“長航江寧”輪下游約500米處拋錨。

（3）“港盛1010”貨輪：該船裝載4120噸礦石，自重慶涪陵下行開往江蘇泰州。約21:18與“東方之星”輪在大馬洲3號(hào)紅浮右舷會(huì)過。約21:25，船舶行駛至大馬洲2號(hào)紅浮時(shí)，當(dāng)班大副感覺天氣非常惡劣，便通知船長上駕駛臺(tái)，此時(shí)雷達(dá)無法正常顯示。后約于22:40在韓家洲拋錨停泊，距“東方之星”輪翻沉地點(diǎn)下游約10千米。

（4）“東怡99”貨船：該船裝載電石渣1400噸，自湖北枝城下行開往湖北漢川。約21:21與“東方之星”輪在大馬洲3號(hào)紅浮附近右舷會(huì)過；約21:25，當(dāng)班大副看到外面下暴雨，便通知船長上駕駛臺(tái)；后約于22時(shí)在洪水港附近拋錨，距“東方之星”輪翻沉地點(diǎn)下游約10千米。

（5）“銅工化666”液貨船：該船空載，自湖北宜都下行開往安徽銅陵。約21:22當(dāng)班船長駕駛船舶與“東方之星”輪在大馬洲3號(hào)紅浮附近右舷會(huì)過，后約于21:40在“東方之星”輪翻沉地點(diǎn)下游約5千米的大馬洲左岸附近拋錨。

5. “東方之星”輪與附近船舶的對(duì)比情況。21:00至22:00，上行的“長航江寧”輪、“東方之星”輪，下行的“翔渝9號(hào)”輪航經(jīng)大馬洲水道時(shí)，均突遇暴風(fēng)雨襲擊。由于各船舶排水量、吃水、上層建筑型式、風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)等方面的差異（見表2），在江里所處區(qū)域位置不同，導(dǎo)致了不同的結(jié)果。

表2：相關(guān)船舶主要數(shù)據(jù)對(duì)比表

“長航江寧”輪在減速準(zhǔn)備錨泊前突遇強(qiáng)風(fēng)暴雨并受到較大的影響，船長采取了穩(wěn)船操作措施，也有受強(qiáng)風(fēng)暴雨作用出現(xiàn)下漂、后退的航跡，船位一直在附近水域上下游弋。但其受風(fēng)面為貫穿通透式，實(shí)際排水量是“東方之星”輪的3.3倍，吃水比“東方之星”輪深0.49米，“長航江寧”輪的核定航區(qū)為A級(jí)，在B級(jí)航區(qū)遭受33.35米/秒（12級(jí)）橫風(fēng)時(shí)，喪失穩(wěn)性，而“東方之星”輪的核定航區(qū)為B級(jí)，在遭受21.52米/秒（9級(jí)）橫風(fēng)時(shí)，即喪失穩(wěn)性。

“翔渝9號(hào)”輪為重載下行船，航速快，且為右側(cè)船尾來風(fēng)，受風(fēng)面積小，加之實(shí)際排水量是“東方之星”輪的5.2倍，吃水比“東方之星”輪深1.94米，風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)超過20，船舶抗風(fēng)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過“東方之星”輪。

6. 船員求救與警報(bào)情況。船長對(duì)遭遇的極端惡劣天氣及其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，未向外發(fā)出求救信息，未向全船發(fā)出警報(bào)，也沒有組織棄船及疏散旅客等措施。

三、 客輪翻沉事件原因和相關(guān)情況

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“東方之星”輪翻沉事件是一起由突發(fā)罕見的強(qiáng)對(duì)流天氣（颮線伴有下?lián)舯┝鳎淼膹?qiáng)風(fēng)暴雨襲擊導(dǎo)致的特別重大災(zāi)難性事件?！皷|方之星”輪航行至長江中游大馬洲水道時(shí)突遇颮線天氣系統(tǒng)，該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝鳌⒍虝r(shí)強(qiáng)降雨等局地性、突發(fā)性強(qiáng)對(duì)流天氣。受下?lián)舯┝饕u擊，風(fēng)雨強(qiáng)度陡增，瞬時(shí)極大風(fēng)力達(dá)12-13級(jí)，1小時(shí)降雨量達(dá)94.4毫米。船長雖采取了穩(wěn)船抗風(fēng)措施，但在強(qiáng)風(fēng)暴雨作用下，船舶持續(xù)后退，船舶處于失控狀態(tài)，船艏向右下風(fēng)偏轉(zhuǎn)，風(fēng)舷角和風(fēng)壓傾側(cè)力矩逐步增大（船舶最大風(fēng)壓傾側(cè)力矩達(dá)到船舶極限抗風(fēng)能力的2倍以上），船舶傾斜進(jìn)水并在一分多鐘內(nèi)傾覆。

調(diào)查組還查明，“東方之星”輪抗風(fēng)壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。該輪建成后，歷經(jīng)三次改建、改造和技術(shù)變更，風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)逐次下降，雖然符合規(guī)范要求，但基于“東方之星”輪的實(shí)際狀況，經(jīng)試驗(yàn)和計(jì)算，該輪遭遇21.5米/秒（9級(jí)）以上橫風(fēng)時(shí)，或在32米/秒瞬時(shí)風(fēng)（11級(jí)以上），風(fēng)舷角大于 21.1°、小于156.6°時(shí)就會(huì)傾覆。事發(fā)時(shí)該輪所處的環(huán)境及其態(tài)勢(shì)正在此危險(xiǎn)范圍內(nèi)。船長及當(dāng)班大副對(duì)極端惡劣天氣及其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，在緊急狀態(tài)下應(yīng)對(duì)不力。船長在船舶失控傾覆過程中，未向外發(fā)出求救信息并向全船發(fā)出警報(bào)。

四、 調(diào)查中檢查出的日常管理問題

調(diào)查組在對(duì)事件從嚴(yán)、延伸調(diào)查中，也檢查出相關(guān)企業(yè)、行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關(guān)部門在日常管理和監(jiān)督檢查中存在以下主要問題：

一是重慶東方輪船公司管理制度不健全、執(zhí)行不到位。違規(guī)擅自對(duì)“東方之星”輪的壓載艙、調(diào)載艙進(jìn)行變更，未向萬州區(qū)船舶檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)檢驗(yàn)；安全培訓(xùn)考核工作弄虛作假，對(duì)客船船員在惡劣天氣情況下應(yīng)對(duì)操作培訓(xùn)缺失，對(duì)船長、大副等高級(jí)船員的培訓(xùn)不實(shí)，新聘轉(zhuǎn)崗人員的考核流于形式；日常安全檢查不認(rèn)真，對(duì)船舶機(jī)艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、床鋪未固定等問題排查治理不到位；船舶日常維護(hù)保養(yǎng)管理工作混亂；未建立船舶監(jiān)控管理制度、配備專職的監(jiān)控人員，監(jiān)控平臺(tái)形同虛設(shè)，對(duì)所屬客輪未有效實(shí)施動(dòng)態(tài)跟蹤監(jiān)控，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)“東方之星”輪翻沉。

二是重慶市有關(guān)管理部門及地方黨委政府監(jiān)督管理不到位。重慶市港口航務(wù)管理局（重慶市船舶檢驗(yàn)局）、萬州區(qū)港口航務(wù)管理局（萬州船舶檢驗(yàn)局）未嚴(yán)格按照要求進(jìn)行船舶檢驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)重慶東方輪船公司違規(guī)擅自對(duì)船舶壓載艙和調(diào)載艙進(jìn)行變更，機(jī)艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、床鋪未固定等問題；對(duì)船舶檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)日常管理不規(guī)范，對(duì)驗(yàn)船師管理不到位；對(duì)公司水路運(yùn)輸許可證初審把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)公司存在的安全生產(chǎn)管理制度不健全、執(zhí)行不到位、船員培訓(xùn)考核不落實(shí)等問題監(jiān)督檢查不力。萬州區(qū)交通委對(duì)萬州區(qū)港口航務(wù)管理局安全監(jiān)督管理工作指導(dǎo)和監(jiān)督不到位；萬州區(qū)國資委未認(rèn)真落實(shí)“一崗雙責(zé)”，對(duì)公司未嚴(yán)格開展安全監(jiān)督檢查，對(duì)公司存在的培訓(xùn)考核弄虛作假、安全管理制度不健全等問題督促檢查不到位。萬州區(qū)委區(qū)政府對(duì)萬州區(qū)交通委等相關(guān)部門的安全生產(chǎn)督促檢查不到位，對(duì)轄區(qū)水上交通安全工作指導(dǎo)不力。

三是交通運(yùn)輸部長江航務(wù)管理局和長江海事局及下屬海事機(jī)構(gòu)對(duì)長江干線航運(yùn)安全監(jiān)管執(zhí)法不到位。長江航務(wù)管理局未有效落實(shí)航運(yùn)行政主管部門職責(zé)，辦理水路運(yùn)輸許可證工作制度不健全，審查發(fā)放水路運(yùn)輸證照把關(guān)不嚴(yán)；長江海事局、重慶海事局、萬州海事處對(duì)重慶東方輪船公司安全管理體系審核把關(guān)不嚴(yán)，未認(rèn)真履行對(duì)航運(yùn)企業(yè)日常安全監(jiān)管職責(zé)，日常檢查中未發(fā)現(xiàn)企業(yè)和船舶存在的安全隱患和管理漏洞等問題。岳陽海事局未嚴(yán)格落實(shí)交通運(yùn)輸部、長江海事局對(duì)客輪跟蹤監(jiān)控的要求，未建立跟蹤監(jiān)控制度，值班監(jiān)控人員未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)“東方之星”輪實(shí)施跟蹤監(jiān)控不力，未及時(shí)掌握客輪動(dòng)態(tài)和發(fā)現(xiàn)客輪翻沉。

五、 對(duì)有關(guān)人員及單位的處理建議

此次事件造成重大人員傷亡，社會(huì)影響大。考慮到進(jìn)一步深入調(diào)查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)、行業(yè)管理部門和地方黨委政府及其相關(guān)部門日常管理中存在一些問題，提出了對(duì)有關(guān)人員和單位的處理建議：

1. 劉先祿，重慶東方輪船公司“東方之星”輪當(dāng)班大副。在駕駛船舶航行過程中，對(duì)極端惡劣天氣及其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，緊急狀態(tài)下應(yīng)對(duì)不力。鑒于其已在事件中死亡，建議免予追究責(zé)任。

2. 張順文，重慶東方輪船公司“東方之星”輪船長。對(duì)天氣情況重視不夠，在進(jìn)入駕駛室接手船舶指揮后，對(duì)極端惡劣天氣及其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，未能及早察覺船舶后退態(tài)勢(shì)，在船舶失控傾覆過程中，未向外發(fā)出求救信息并向全船發(fā)出警報(bào)，緊急狀態(tài)下應(yīng)對(duì)不力。根據(jù)《中華人民共和國船員條例》第二十四條“船長在保障水上人身安全與財(cái)產(chǎn)安全、船舶保安、防治船舶污染水域方面，具有獨(dú)立決定權(quán)，并負(fù)有最終責(zé)任”的規(guī)定，建議給予吊銷船長適任證書、解除勞動(dòng)合同處分。由司法機(jī)關(guān)對(duì)其是否涉嫌犯罪進(jìn)一步調(diào)查。

3. 覃玉平，中共黨員，重慶東方輪船公司安全技術(shù)部副主任兼體系辦主任。未認(rèn)真貫徹落實(shí)《重慶市水上交通管理監(jiān)控系統(tǒng)使用管理規(guī)定》，未建立GPS管理制度及配備專職監(jiān)控人員，監(jiān)控平臺(tái)形同虛設(shè)。對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

4. 胡明安，中共黨員，重慶東方輪船公司勞動(dòng)人事部主任，負(fù)責(zé)公司人員培訓(xùn)考核工作。未嚴(yán)格執(zhí)行人員培訓(xùn)考試考核有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)記錄代簽、考試代答等問題。對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

5. 陳元建，中共黨員，重慶東方輪船公司運(yùn)輸部經(jīng)理。未認(rèn)真開展安全檢查，未發(fā)現(xiàn)客輪床鋪長期不固定、機(jī)艙門未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、在組織開展的培訓(xùn)考試中船員存在記錄代簽、考試代答等問題。對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

6. 郭兆安，中共黨員，重慶東方輪船公司修造船廠廠長。在變更“東方之星”輪壓載艙和調(diào)載艙時(shí)，未執(zhí)行船舶維修改造有關(guān)規(guī)定，違規(guī)聘請(qǐng)不具備特種作業(yè)資質(zhì)的人員對(duì)船舶進(jìn)行改造施工。對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予留黨察看一年、撤職處分。

7. 姜毅，中共黨員，重慶東方輪船公司總船長兼安全技術(shù)部主任。沒有認(rèn)真履行工作職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)公司培訓(xùn)考核弄虛作假、客輪床鋪長期不固定、違規(guī)擅自變更“東方之星”輪壓載艙和調(diào)載艙、機(jī)艙門未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置等問題。對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予留黨察看一年、撤職處分，吊銷船長適任證書。

8. 胡紅偉，重慶東方輪船公司黨委委員兼工會(huì)主席，2008年至今分管運(yùn)輸部，2014年9月增加分管安全技術(shù)部。作為分管運(yùn)輸部、安全技術(shù)部的公司領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)安全檢查、隱患排查等工作督促檢查不力，對(duì)培訓(xùn)考核弄虛作假、未執(zhí)行GPS管理規(guī)定等問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分，并由有關(guān)部門按照規(guī)定和程序免去工會(huì)主席職務(wù)。

9. 姜曌，重慶東方輪船公司總經(jīng)理兼黨委書記。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，對(duì)公司存在違規(guī)擅自變更“東方之星”輪壓載艙和調(diào)載艙、機(jī)艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、客輪床鋪長期不固定、培訓(xùn)考核弄虛作假、隱患排查整治不力等問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

10. 秦萍，中共黨員，岳陽海事局船舶交通管理中心值班長。未按規(guī)定對(duì)旅游客船實(shí)施動(dòng)態(tài)跟蹤監(jiān)控；未實(shí)時(shí)掌握船舶動(dòng)態(tài)，“東方之星”輪失聯(lián)以后，未及時(shí)采取有效措施核實(shí)船舶狀態(tài)。對(duì)上述問題負(fù)有直接責(zé)任，建議給予留黨察看一年、開除處分。

11. 李長涌，中共黨員，岳陽海事局指揮中心主任。未認(rèn)真落實(shí)旅游客船動(dòng)態(tài)跟蹤監(jiān)控有關(guān)規(guī)定，對(duì)值班員履行旅游客船動(dòng)態(tài)跟蹤監(jiān)控職責(zé)督促不力。對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

12. 杜國平，岳陽海事局黨委委員、副局長，分管指揮中心。對(duì)指揮中心履行旅游客船動(dòng)態(tài)跟蹤監(jiān)控職責(zé)督促檢查不到位，對(duì)指揮中心工作人員未認(rèn)真落實(shí)旅游客船動(dòng)態(tài)跟蹤監(jiān)控的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。

13. 萬毅，中共黨員，萬州海事處龍寶執(zhí)法大隊(duì)監(jiān)督員，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)船舶安全檢查等工作。作為船舶安全檢查監(jiān)督員，對(duì)“東方之星”輪安全檢查不細(xì)致、不全面，未發(fā)現(xiàn)該客輪床鋪長期不固定、機(jī)艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、違規(guī)擅自變更客輪壓載艙和調(diào)載艙等問題。對(duì)上述問題負(fù)有直接責(zé)任，建議給予記大過處分。

14. 付翔，中共黨員，萬州海事處海事監(jiān)管科工作人員。2012年1月至2015年5月任萬州海事處龍寶執(zhí)法大隊(duì)副隊(duì)長，負(fù)責(zé)轄區(qū)船舶安全檢查等工作。任龍寶執(zhí)法大隊(duì)副隊(duì)長期間，對(duì)監(jiān)督員船舶安全檢查工作管理監(jiān)督不力，未發(fā)現(xiàn)“東方之星”輪床鋪長期不固定、機(jī)艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、違規(guī)擅自變更客輪壓載艙和調(diào)載艙等問題。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。

15. 馮國勇，中共黨員，萬州海事處新田海巡執(zhí)法大隊(duì)副隊(duì)長。2012年1月至2015年5月任萬州海事處海事執(zhí)法科副科長，協(xié)助科長分管船舶安全檢查、航運(yùn)公司管理等工作。任海事執(zhí)法科副科長期間，對(duì)船舶安全檢查工作督促指導(dǎo)不力，未發(fā)現(xiàn)“東方之星”輪床鋪長期不固定、機(jī)艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、違規(guī)擅自變更客輪壓載艙和調(diào)載艙等問題；對(duì)重慶東方輪船公司日常監(jiān)管不到位，未發(fā)現(xiàn)該公司存在的安全管理制度不健全、GPS監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設(shè)、培訓(xùn)考核弄虛作假等問題。對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

16. 周全，中共黨員，重慶巫山海事處綜合辦公室副主任。2013年1月至2015年5月任萬州海事處海事執(zhí)法科副科長，主持工作。主持海事執(zhí)法科工作期間，對(duì)安全檢查監(jiān)督員管理監(jiān)督不力，對(duì)“東方之星”輪床鋪長期不固定、機(jī)艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、違規(guī)擅自變更“東方之星”輪壓載艙和調(diào)載艙等問題失察；對(duì)重慶東方輪船公司日常監(jiān)管工作不到位，未發(fā)現(xiàn)該公司存在的安全管理制度不健全、GPS監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設(shè)、培訓(xùn)考核弄虛作假等問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

17. 廖小奇，萬州海事處黨委委員、副處長，分管海事執(zhí)法科。對(duì)海事執(zhí)法科履行對(duì)轄區(qū)內(nèi)航運(yùn)企業(yè)日常監(jiān)管和安全檢查職責(zé)監(jiān)督管理不力，對(duì)海事執(zhí)法科未發(fā)現(xiàn)重慶東方輪船公司存在的安全管理制度不健全、GPS監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設(shè)、培訓(xùn)考核弄虛作假等問題失察；對(duì)“東方之星”輪床鋪長期不固定、機(jī)艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、違規(guī)擅自變更客輪壓載艙和調(diào)載艙等問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。

18. 管大志，重慶朝天門海事處黨委書記、處長，2009年11月至2015年1月任重慶萬州海事處處長。任萬州海事處處長期間，對(duì)轄區(qū)內(nèi)航運(yùn)企業(yè)安全管理體系日常安全監(jiān)管、船舶安全檢查工作管理監(jiān)督不力，對(duì)重慶東方輪船公司存在的安全管理制度不健全、GPS監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設(shè)、培訓(xùn)考核弄虛作假等問題失察；對(duì)“東方之星”輪床鋪長期不固定、機(jī)艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置等問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

19. 賀爾軍，中共黨員，重慶海事局船舶監(jiān)督處處長。對(duì)轄區(qū)內(nèi)航運(yùn)企業(yè)安全管理體系日常監(jiān)管和船舶安全檢查工作監(jiān)督指導(dǎo)不到位，未有效督促萬州海事處對(duì)“東方之星”輪開展安全檢查和隱患排查治理工作。2013年12月作為重慶東方輪船公司安全管理體系年度審核組組長，對(duì)該公司安全管理體系運(yùn)行情況審核把關(guān)不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負(fù)責(zé)人不具備相應(yīng)從業(yè)資質(zhì)、GPS監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設(shè)、培訓(xùn)考核弄虛作假等問題。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。

20. 李祿文，重慶海事局副巡視員。2005年8月至2015年3月任重慶海事局黨委委員、副局長，分管船舶監(jiān)督處。分管船舶監(jiān)督處期間，對(duì)船舶監(jiān)督處管理和監(jiān)督不到位，對(duì)該處未督促重慶東方輪船公司落實(shí)安全管理體系不力的問題失察。對(duì)萬州海事處履行船舶安全檢查和隱患排查治理職責(zé)指導(dǎo)督促不到位，對(duì)萬州海事處未嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定對(duì)“東方之星”輪開展安全檢查和隱患排查治理工作的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

21. 邱健華，重慶海事局黨委書記、局長。對(duì)轄區(qū)內(nèi)航運(yùn)企業(yè)安全管理體系運(yùn)行和船舶安全檢查、隱患排查治理工作指導(dǎo)督促不到位，對(duì)分管副局長和船舶監(jiān)督處及萬州海事處未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

22. 黃鋼，中共黨員，長江海事局指揮中心副主任，分管安全預(yù)警、現(xiàn)代監(jiān)控（VTS、AIS）等工作。對(duì)岳陽海事局貫徹落實(shí)有關(guān)過境旅游客船動(dòng)態(tài)跟蹤監(jiān)控的要求監(jiān)督指導(dǎo)不力，對(duì)岳陽海事局指揮中心未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

23. 謝西洲，中共黨員，長江海事局船舶監(jiān)督處處長。在對(duì)重慶東方輪船公司安全管理體系年度審核中把關(guān)不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負(fù)責(zé)人不具備相應(yīng)從業(yè)資質(zhì)的問題；組織開展船舶安全檢查工作不到位，對(duì)重慶海事局、萬州海事處船舶安全檢查和隱患排查治理不力的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。

24. 桓兆平，長江海事局黨委委員、副局長，分管船舶監(jiān)督處。對(duì)下屬海事機(jī)構(gòu)開展航運(yùn)公司及船舶日常安全監(jiān)管執(zhí)法監(jiān)察指導(dǎo)不力，對(duì)分管處室及有關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

25. 王茹軍，長江海事局黨委書記、局長。貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門未認(rèn)真履行日常管理、監(jiān)督職責(zé)的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

26. 謝勇，中共黨員，長江航務(wù)管理局運(yùn)輸管理處副調(diào)研員。在辦理重慶東方輪船公司《水路運(yùn)輸許可證》換證審核工作中把關(guān)不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負(fù)責(zé)人不具備相應(yīng)從業(yè)資質(zhì)的問題。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。

27. 甘明玉，長江航務(wù)管理局運(yùn)輸管理處黨支部書記、處長。未建立健全換證審查工作制度，對(duì)重慶東方輪船公司換發(fā)《水路運(yùn)輸許可證》審查把關(guān)不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負(fù)責(zé)人不具備相應(yīng)從業(yè)資質(zhì)的問題。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

28. 朱汝明，長江航務(wù)管理局黨委委員、副局長，分管運(yùn)輸管理處。對(duì)運(yùn)輸管理處辦理航運(yùn)企業(yè)運(yùn)政業(yè)務(wù)管理不到位，未督促分管處室建立健全《水路運(yùn)輸許可證》換證審查工作制度，對(duì)該處未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負(fù)責(zé)人不具備相應(yīng)從業(yè)資質(zhì)的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

29. 王學(xué)文，重慶市萬州區(qū)港口航務(wù)管理局船檢科助理工程師，驗(yàn)船師。作為驗(yàn)船師，多次對(duì)“東方之星”輪進(jìn)行年度檢驗(yàn)，工作不認(rèn)真細(xì)致，未發(fā)現(xiàn)“東方之星”輪機(jī)艙門等相關(guān)設(shè)施不按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置，也未能發(fā)現(xiàn)重慶東方輪船公司違規(guī)擅自變更壓載艙和調(diào)載艙等問題。對(duì)上述問題負(fù)有直接責(zé)任，建議按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予降低崗位等級(jí)處分，吊銷驗(yàn)船師資質(zhì)。

30. 馬兵，重慶市萬州區(qū)港口航務(wù)管理局船檢科工程師，驗(yàn)船師。作為驗(yàn)船師，多次對(duì)“東方之星”輪進(jìn)行年度檢驗(yàn)，工作不細(xì)致、不深入，未發(fā)現(xiàn)“東方之星”輪機(jī)艙門等相關(guān)設(shè)施不按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置和重慶東方輪船公司違規(guī)擅自移除“東方之星”輪固定壓載物的問題。對(duì)上述問題負(fù)有直接責(zé)任，建議按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予降低崗位等級(jí)處分，吊銷驗(yàn)船師資質(zhì)。

31. 況大坤，中共黨員，重慶市萬州區(qū)港口航務(wù)管理局船舶檢驗(yàn)科科長。對(duì)本科室驗(yàn)船師現(xiàn)場檢驗(yàn)缺乏有效監(jiān)督管理，審核把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)驗(yàn)船師檢驗(yàn)“東方之星”輪時(shí)，未能發(fā)現(xiàn)機(jī)艙門等相關(guān)設(shè)施不按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、違規(guī)擅自變更壓載艙和調(diào)載艙等問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告，并按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予撤職處分。

32. 陳定科，中共黨員，重慶市萬州區(qū)港口航務(wù)管理局運(yùn)輸管理科科長。對(duì)科室人員日常監(jiān)督管理不力，審查重慶東方輪船公司《水路運(yùn)輸許可證》把關(guān)不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負(fù)責(zé)人不具備相應(yīng)從業(yè)資質(zhì)、公司安全管理制度不健全等問題。對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告，并按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予撤職處分。

33. 劉袁，重慶市萬州區(qū)港口航務(wù)管理局黨委委員、副局長，先后分管運(yùn)輸管理科、船舶檢驗(yàn)科。對(duì)運(yùn)政管理和船舶檢驗(yàn)工作管理不到位，對(duì)運(yùn)輸管理科審查重慶東方輪船公司《水路運(yùn)輸許可證》把關(guān)不嚴(yán)；對(duì)船舶檢驗(yàn)科檢驗(yàn)“東方之星”輪時(shí)，未能發(fā)現(xiàn)機(jī)艙門等相關(guān)設(shè)施不按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置等問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告，并按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予降低崗位等級(jí)處分。

34. 蔣明，重慶市萬州區(qū)港口航務(wù)管理局黨委書記、局長。對(duì)船檢和運(yùn)政管理工作指導(dǎo)、管理、監(jiān)督不到位，對(duì)分管副局長及有關(guān)科室履行船舶檢驗(yàn)、日常監(jiān)督檢查職責(zé)不力的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告，并按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予降低崗位等級(jí)處分。

35. 黃昌頓，中共黨員，重慶市港口航務(wù)管理局運(yùn)輸管理處副處長，2013年4月至2014年1月主持運(yùn)輸管理處工作。主持工作期間，對(duì)重慶東方輪船公司《水路運(yùn)輸許可證》審查把關(guān)不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負(fù)責(zé)人不具備相應(yīng)從業(yè)資質(zhì)、公司安全管理制度不健全等問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。

36. 谷磊，中共黨員，重慶市港口航務(wù)管理局船舶檢驗(yàn)處處長。未按要求開展定期的工作質(zhì)量評(píng)審，對(duì)萬州船檢局工作指導(dǎo)、管理不到位，對(duì)萬州船檢局檢驗(yàn)“東方之星”輪時(shí)未發(fā)現(xiàn)機(jī)艙門等相關(guān)設(shè)施不按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置等問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。

37. 張虞駿，重慶市港口航務(wù)管理局黨委委員、副局長，分管船舶運(yùn)輸管理處。對(duì)船舶運(yùn)輸管理處工作管理和監(jiān)督不到位，對(duì)萬州區(qū)港口航務(wù)管理局運(yùn)政工作指導(dǎo)和督促不到位，對(duì)運(yùn)輸管理處和萬州區(qū)港口航務(wù)管理局在審核重慶東方輪船公司《水路運(yùn)輸許可證》中把關(guān)不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負(fù)責(zé)人不具備相應(yīng)從業(yè)資質(zhì)、公司安全管理制度不健全等問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

38. 汪伯濤，重慶市港口航務(wù)管理局黨委副書記、局長。對(duì)重慶市港口航務(wù)管理局所屬處室指導(dǎo)、管理不到位，對(duì)萬州區(qū)港口航務(wù)管理局運(yùn)政和船檢工作督促、檢查不到位，對(duì)分管副局長和相關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

39. 鄔德高，中共黨員，重慶市萬州區(qū)國資委發(fā)展與安全科科長。未認(rèn)真開展對(duì)重慶東方輪船公司安全監(jiān)督檢查，對(duì)該公司存在的培訓(xùn)考核弄虛作假、安全管理制度不健全等問題督促檢查不到位。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。

40. 付英權(quán)，重慶市萬州區(qū)國資委黨委委員、副主任，2015年2月至今分管安全生產(chǎn)工作。督促指導(dǎo)發(fā)展與安全科履行監(jiān)督檢查企業(yè)貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)定職責(zé)不到位，對(duì)分管科室有關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

41. 范紅林，重慶市萬州區(qū)國資委黨委書記、主任。貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

42. 楊曉峰，重慶市萬州區(qū)交通委員會(huì)黨委書記、主任。對(duì)萬州區(qū)港口航務(wù)管理局工作指導(dǎo)和監(jiān)督不到位，對(duì)萬州區(qū)港口航務(wù)管理局履行運(yùn)政管理、監(jiān)督檢查職責(zé)不力的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

43. 趙光平，重慶市萬州區(qū)政府黨組成員、副區(qū)長，分管交通、安全生產(chǎn)等工作。對(duì)萬州區(qū)交通、安全生產(chǎn)相關(guān)部門的督促檢查不到位，對(duì)相關(guān)部門在重慶東方輪船公司運(yùn)政管理、監(jiān)督檢查方面存在的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

44. 白文農(nóng)，重慶市萬州區(qū)委副書記，區(qū)政府黨組書記、區(qū)長。貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門未認(rèn)真履行日常管理、監(jiān)督職責(zé)的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

45. 王顯剛，重慶市委常委、萬州區(qū)委書記。貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針、政策不到位，對(duì)萬州區(qū)政府及有關(guān)部門未認(rèn)真履行日常管理、監(jiān)督職責(zé)的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

責(zé)成重慶市人民政府按照有關(guān)規(guī)定對(duì)重慶東方輪船公司進(jìn)行停業(yè)整頓，并落實(shí)對(duì)該公司姜毅、郭兆安、陳元建、胡明安、覃玉平等5人的撤職處分；由交通運(yùn)輸部按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)對(duì)張順文、姜毅吊銷船長適任證書，對(duì)馬兵、王學(xué)文吊銷驗(yàn)船師資質(zhì)的處分。

六、 防范和整改措施建議

為切實(shí)貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記和李克強(qiáng)總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示批示精神，深刻總結(jié)吸取教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展觀念，健全完善相關(guān)法制體制機(jī)制，編織全方位、立體化的公共安全網(wǎng)，進(jìn)一步加強(qiáng)長江等內(nèi)河航運(yùn)安全工作，提出以下建議：

（一）進(jìn)一步嚴(yán)格惡劣天氣條件下長江旅游客船禁限航措施。交通運(yùn)輸部門要及時(shí)發(fā)布并嚴(yán)格實(shí)施長江旅游客船惡劣天氣條件下禁限航規(guī)定，遇以下情況船舶不得開航或要采取其他有效避險(xiǎn)措施：一是氣象部門預(yù)報(bào)或船舶發(fā)現(xiàn)出發(fā)港有7級(jí)以上（含7級(jí)）或超過船舶抗風(fēng)等級(jí)的大風(fēng)，船舶必須采取有效避、抗風(fēng)措施，船舶不得開航；二是氣象部門預(yù)報(bào)船舶途經(jīng)水域有7級(jí)以上（含7級(jí)）大風(fēng)或超過船舶抗風(fēng)等級(jí)的大風(fēng)，船舶必須采取提前停航等避風(fēng)措施；三是船舶出發(fā)港能見度不足1000米時(shí)，船舶禁止進(jìn)出港口；船舶航行途中下行能見度不足1500米或上行能見度不足1000米時(shí)，船舶必須盡快擇地拋錨停航。

（二）提高船舶檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范要求，完善船舶設(shè)計(jì)、建造和改造的質(zhì)量控制體制機(jī)制。交通運(yùn)輸部門要研究完善內(nèi)河船舶檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范，提高內(nèi)河客船抗風(fēng)能力等安全性能。對(duì)涉及船舶穩(wěn)性和尺度的改建、改造應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制和審批。研究提高船舶檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻。工業(yè)信息化等主管部門應(yīng)建立健全船舶設(shè)計(jì)能力評(píng)估和規(guī)范機(jī)制，完善船舶建造企業(yè)生產(chǎn)條件規(guī)范體系，推進(jìn)企業(yè)船舶設(shè)計(jì)、建造能力水平的動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，進(jìn)一步提高船舶設(shè)計(jì)、建造企業(yè)規(guī)范化水平。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)長江航運(yùn)惡劣天氣風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力建設(shè)。氣象部門要針對(duì)中小尺度強(qiáng)對(duì)流天氣強(qiáng)度大、突發(fā)性強(qiáng)、致災(zāi)重等特點(diǎn)，進(jìn)一步加大科研投入，加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)警方法研究，提高監(jiān)測預(yù)警能力。適應(yīng)長江航運(yùn)安全保障需求，進(jìn)一步加強(qiáng)長江沿岸天氣雷達(dá)、自動(dòng)氣象觀測站網(wǎng)建設(shè)，并加強(qiáng)船舶自動(dòng)氣象探測系統(tǒng)建設(shè)，提高惡劣天氣預(yù)測預(yù)警能力。完善氣象部門與海事部門信息快速共享機(jī)制，強(qiáng)化短時(shí)臨近預(yù)警信息的快速發(fā)布，健全長江水上交通安全廣播電臺(tái)甚高頻氣象廣播、手機(jī)短信等多種接收方式，確保海事監(jiān)管機(jī)構(gòu)和航行船舶及時(shí)準(zhǔn)確獲取災(zāi)害性天氣預(yù)報(bào)預(yù)警信息。制定《氣象災(zāi)害防御法》，進(jìn)一步提高全社會(huì)防御氣象災(zāi)害的能力。

（四）加強(qiáng)內(nèi)河航運(yùn)安全信息化動(dòng)態(tài)監(jiān)管和應(yīng)急救援能力建設(shè)。交通運(yùn)輸部門要進(jìn)一步健全完善水上交通動(dòng)態(tài)監(jiān)控相關(guān)措施，大力推進(jìn)AIS、VTS等水上交通管理動(dòng)態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，充分發(fā)揮信息技術(shù)在提高安全防范和應(yīng)急反應(yīng)能力方面的重要作用。建立重點(diǎn)客運(yùn)船舶動(dòng)態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)，合理安排值班人員，加強(qiáng)重點(diǎn)船舶、重點(diǎn)水道、極端天氣值班值守。地方政府和交通運(yùn)輸部門要進(jìn)一步加強(qiáng)長江應(yīng)急救援體系建設(shè)，加大投入，增加設(shè)置長江搜救站點(diǎn)，強(qiáng)化救援隊(duì)伍建設(shè)，配備結(jié)構(gòu)合理、性能高效的救援裝備，提高應(yīng)急反應(yīng)能力，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，快速反應(yīng)，科學(xué)施救，保障有力。

（五）深入開展長江航運(yùn)安全專項(xiàng)整治。交通運(yùn)輸部門要進(jìn)一步嚴(yán)格航運(yùn)尤其是客運(yùn)市場準(zhǔn)入，加強(qiáng)客船運(yùn)輸經(jīng)營人資質(zhì)動(dòng)態(tài)跟蹤管理，嚴(yán)格經(jīng)營資質(zhì)年度考核和不定期資質(zhì)現(xiàn)場抽查，強(qiáng)化對(duì)水運(yùn)經(jīng)營人和客船進(jìn)入市場后的監(jiān)管。加快內(nèi)河老舊客船升級(jí)換代，優(yōu)化客船運(yùn)力結(jié)構(gòu)，提高客船安全性。進(jìn)一步加強(qiáng)長江等內(nèi)河航行安全管理，嚴(yán)禁旅游客船在惡劣天氣條件下航行，加大現(xiàn)場監(jiān)督執(zhí)法力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正船舶違法違章行為。

（六）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，全面加強(qiáng)長江旅游客運(yùn)公司安全管理。長江旅游客運(yùn)公司要按照《安全生產(chǎn)法》和水上交通管理的法律法規(guī)及規(guī)章制度，嚴(yán)格實(shí)施公司安全管理體系，健全企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系，全面落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任；建立健全本公司船舶限航、停航、拋錨及預(yù)警的制度規(guī)定；加強(qiáng)企業(yè)員工尤其是船員的培訓(xùn)考核，針對(duì)不同船舶、不同航線、不同險(xiǎn)情，定期組織針對(duì)性船岸應(yīng)急演練，不斷提高船舶和岸上應(yīng)急反應(yīng)能力；利用企業(yè)CCTV、GPS、AIS等手段，對(duì)公司所屬旅游客船進(jìn)行24小時(shí)不間斷監(jiān)控，加強(qiáng)船舶駕駛臺(tái)資源管理，強(qiáng)化船舶航行動(dòng)態(tài)管理，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決船舶航行中存在的問題。

（七）加大內(nèi)河船員安全技能培訓(xùn)力度，提高安全操作能力和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。交通運(yùn)輸部門商有關(guān)部門統(tǒng)籌規(guī)劃航海院校和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)教育工作，完善內(nèi)河船員職業(yè)培訓(xùn)教育和船員考試基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高客運(yùn)船舶船員考核培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。教育、人力資源社會(huì)保障部門要在船員教育培訓(xùn)和社會(huì)保障等方面出臺(tái)優(yōu)惠政策，提升內(nèi)河船員職業(yè)吸引力，提高內(nèi)河船員特別是船長等高級(jí)船員整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。