公共衛(wèi)生仍有未解之題

從大的方向來說：整個醫(yī)療行業(yè)上一次高增長的時期是2003年非典之后，國家對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域大規(guī)模地撥款投資，興建了一大批的醫(yī)院，擴大了醫(yī)生隊伍，隨之而來的是國外很多醫(yī)療設(shè)備公司順勢進入中國市場。

近年來特別是新冠肺炎疫情發(fā)生后，國家展開了新一輪的醫(yī)療投入。

一是醫(yī)改方面：目前中央和地方有了各種版本的醫(yī)改方案，如三明模式、集中采購、陽光采購平臺、4+7帶量采購、兩票制等，效果尚需時間檢驗。

二是醫(yī)療隊伍建設(shè)方面：疫情發(fā)生后，國家調(diào)集4萬多醫(yī)護人員奔赴戰(zhàn)場，譜寫了無數(shù)可歌可泣的抗疫故事，醫(yī)患關(guān)系明顯轉(zhuǎn)好。但關(guān)鍵是疫情過后，醫(yī)護人員能否得到該有的社會尊重，待遇能否得到提高，安全能否得到保障。

三是醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者方面：醫(yī)院正常診療受影響，患者減少，手術(shù)器械使用、常規(guī)檢查量暴跌，眾多公司業(yè)績出現(xiàn)零增長或負增長，但重癥監(jiān)護儀、有創(chuàng)呼吸機、無創(chuàng)呼吸機、血氣分析儀、ECMO等都迎來了銷量暴增甚至全面缺貨，北上廣與全國的醫(yī)療格局發(fā)生均等化改變，醫(yī)療市場內(nèi)部趨利行為形成“有人辭官歸故里，有人星夜赴科場”的另類景象。

那么作為國家健康文明支撐的公共衛(wèi)生系統(tǒng)到底如何健康發(fā)展，讓這個領(lǐng)域的公益性凸現(xiàn)，解決公眾健康問題，讓患者不得病、少得病、晚得病，這是擺在中國醫(yī)療從業(yè)者面前尖銳的問題。

走出困境的三個層次

醫(yī)院，特別是公立醫(yī)院，是我國社會保障體系的關(guān)鍵組成部分,關(guān)系到社會與經(jīng)濟的穩(wěn)定、人民群眾的生命健康等各方面切身利益。如何統(tǒng)籌醫(yī)院的快速發(fā)展與人民群眾日益增長的高質(zhì)量就醫(yī)需求，是擺在醫(yī)院管理者面前的一個亟待解決的問題。我認為應(yīng)該從以下三個層次破局：

第一，推進醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)和以技養(yǎng)醫(yī)政策的落地與實施。

在我國，公立醫(yī)院是實行財政差額預(yù)算管理的事業(yè)單位，實際運行自負盈虧。現(xiàn)在公立醫(yī)療的難點，實際上就是沒有以醫(yī)生的技術(shù)為中心來收費。醫(yī)生的知識的價值得不到體現(xiàn)，以至于出現(xiàn)以藥養(yǎng)醫(yī)、器械回扣、過度醫(yī)療制止不了的現(xiàn)象。如果以技養(yǎng)醫(yī)，這些問題都能解決。而解決以技養(yǎng)醫(yī)的核心是推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)和合伙人制度，形成多種形式的醫(yī)療服務(wù)模式。建立醫(yī)生技能評分制度，根據(jù)醫(yī)療經(jīng)驗、手術(shù)技能、科研貢獻、醫(yī)德醫(yī)技，建立類似于銀行的信用評分機制，待遇與評分掛鉤，全部醫(yī)生統(tǒng)一編號，形成醫(yī)生信用體制,這才能確保科學(xué)發(fā)展。

我在十三屆全國政協(xié)第十次雙周協(xié)商座談會上提出：建立并探索以技養(yǎng)醫(yī)可持續(xù)發(fā)展新機制。首先，要正確認識公立醫(yī)療服務(wù)體系的定位和作用，科學(xué)發(fā)展的公立醫(yī)療服務(wù)體系具有不可替代的作用和優(yōu)勢；其次，公立醫(yī)療服務(wù)體系不僅為人民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時還承擔(dān)著醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研，以及醫(yī)療救助和政府的醫(yī)療應(yīng)急任務(wù)。任何一個國家都必須掌握這樣一支隊伍，作為守護人民健康的“安全網(wǎng)”。政府要通過對公立醫(yī)院的科學(xué)規(guī)劃布局，促進醫(yī)療資源的合理分布，醫(yī)改也是同樣道理。當(dāng)前，我國醫(yī)改推進速度慢、醫(yī)改成效與群眾獲得感仍有差距的主要原因是部門之間未有效形成合力，亟須強化各部門間的聯(lián)動保障機制。最后，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員隊伍是醫(yī)改的一項重要任務(wù)，要讓醫(yī)務(wù)人員擁有合理、體面的薪酬收入，并建立以醫(yī)生診療技術(shù)為價值體系的可持續(xù)發(fā)展機制。

另外，要完善財政補貼機制，建立以人為本的價格體系，政府在加大財政補助投入的同時還應(yīng)充分發(fā)揮對醫(yī)療市場的干預(yù)作用，與公立醫(yī)院共同致力于對財政補償機制的完善，為公立醫(yī)院的發(fā)展提供長久動力。同時，還要加強職業(yè)道德操守和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，再配合相應(yīng)的酬勞，使醫(yī)護人員真正回歸為患者服務(wù)的初心。

第二，圍繞五大要素建設(shè)區(qū)域性的世界級高水平醫(yī)院，實行區(qū)域輻射幫帶。

要從以下五個方面抓起：一是建立國內(nèi)或者國際上一流的疑難雜癥的中心、診療中心。二是建立醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)創(chuàng)新、轉(zhuǎn)化和應(yīng)用的基地。醫(yī)學(xué)發(fā)展的研究成果最后落在了臨床上，對醫(yī)院來講，則落在了診斷治療的標準、規(guī)范、指南的制定和貢獻上。可以說，一家醫(yī)院對整個醫(yī)療行業(yè)的標準、規(guī)范、指南的貢獻，標志著它的國際和國內(nèi)水平。三是建立一流的臨床藥學(xué)基地。不管是在國家層面，還是國際層面，基地都有主持或者參與過臨床實驗。四是配套有科學(xué)、公認的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目。不管是國際還是國內(nèi)的優(yōu)秀大學(xué)生都非常希望到這家醫(yī)院進行學(xué)習(xí)，并且認為這樣的規(guī)培經(jīng)歷能夠成為他們職業(yè)發(fā)展當(dāng)中一個很重要的階段。五是實行科學(xué)的現(xiàn)代化管理，包括信息化建設(shè)與管理。醫(yī)學(xué)發(fā)展100多年歷程中充分體現(xiàn)了兩個特征：醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新以及學(xué)科交叉融合。在這樣世界級高水平醫(yī)院的基礎(chǔ)上，建立區(qū)域的帶教支援制度，借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療構(gòu)建智能化共享平臺，促進區(qū)域診療水平的同質(zhì)性。

第三，構(gòu)建線上線下的新型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式，滿足不同患者群體需求，倒逼公立醫(yī)保支付體系更趨合理，發(fā)展個人、商業(yè)保險多種醫(yī)療支付體系。形成以患者-醫(yī)生為服務(wù)主體，線上線下結(jié)合的整體閉環(huán)式安全運行。

互聯(lián)網(wǎng)線上線下醫(yī)療目前發(fā)展尚不完善，仍存在發(fā)展瓶頸待完善。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院這一新型業(yè)態(tài)要想實現(xiàn)快速和實質(zhì)性發(fā)展，還需突破醫(yī)保障礙、促進醫(yī)療機構(gòu)信息化互聯(lián)互通以及制定明確的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的商業(yè)模式。另外對于一些符合規(guī)定的互聯(lián)網(wǎng)診療行為，要制定相應(yīng)的醫(yī)保和價格政策。要綜合利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)展開新型高效互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式，利用智慧醫(yī)療，提升院內(nèi)不同科室、不同流程的效率。借助互聯(lián)網(wǎng)形式打造遠程放射診斷系統(tǒng)，實現(xiàn)遠程影像協(xié)同、院內(nèi)影像的MDT以及對患者的雙向轉(zhuǎn)診。將5G、云計算、人工智能與醫(yī)療影像系統(tǒng)融合，使其具備遠程診斷、遠程會診功能以及上下級醫(yī)院實現(xiàn)遠程協(xié)同診療。最后，要注意互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中的網(wǎng)絡(luò)安全與數(shù)據(jù)安全問題。

科學(xué)推進醫(yī)院發(fā)展是百利而無一害的長久大計。晉楊泉說：“夫醫(yī)者，非仁愛之士，不可托也；非聰明理達，不可任也：非廉潔淳良，不可信也。”大醫(yī)難得，需要精心培養(yǎng)倍加呵護。我們要堅持持續(xù)推進以技養(yǎng)醫(yī)，發(fā)展一批國際一流水平的公立醫(yī)院，借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的技術(shù)實現(xiàn)線上線下優(yōu)勢互補，實現(xiàn)區(qū)域輻射同質(zhì)化醫(yī)療，只有這樣我們對醫(yī)療衛(wèi)生的投入才能形成正反饋，才能更好地保障人民群眾的身體健康，以及實現(xiàn)醫(yī)者的人生價值。

（作者系全國政協(xié)委員、戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心主任）