2018年11月，中央深改委第五次會議審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》。兩年來，我國啟動國家組織藥品集中采購和使用試點并全國擴圍，開展第二批國家集采，第三批國家集采已經在路上，逐步實現集采工作的制度化。

國家組織藥品集中采購和使用釋放了巨大紅利，在實現藥品降價保質保供應的同時，極大調動了各地改革的積極性，省級、地市級層面紛紛開展集采探索。在此過程中，全面深化國家組織藥品集中采購和使用改革，如何賦予國家、省、地市明確的分工和定位，防止一擁而上，確保既快又穩，考題已經擺在面前。

地市級集采一度如火如荼

近期，河北省醫保局官網掛出了一份《關于進一步加強集中采購工作管理及有關問題的通知》。這份《通知》提出，省醫保局對全省集中采購工作進行統籌規劃，避免集中采購工作中“地方打架”“品種打架”問題的發生，地級市、省直管縣、雄安新區醫保部門開展的藥品、醫用耗材帶量采購、限價采購等集中采購需提前報省醫保局審核；形成的采購目錄、采購方案、采購文件等經省醫保局審定后方可公布。

此舉被業界理解為給地市級蠢蠢欲動的藥品集采工作按下了“緩行鍵”。盡管河北省內大部分地市并未公布當地的藥品集采計劃，但在省外，地市級集采工作曾一度如火如荼開展。

據不完全統計，山東省德州市、河南省濮陽市、浙江省義烏市、湖北省武漢市、湖南省株洲市等地市級醫保基金統籌地區，均已經開始探索地方的帶量采購。其中，6月2日，山東省德州市首次開展了公立醫療機構藥品集中帶量采購，吸引了來自全國各地的64個藥品生產企業參加了14種藥品的采購價格申報，最終13種藥品中選，價格平均降幅達66.79%。但同樣為山東省某地級市開展的“高血壓、糖尿病類藥品和基礎液體集中采購項目”，則引來缺乏公開性、“高價中標”的質疑。

“當前，我國基本醫保基金主要還是以地市級統籌為主，因此最為關心基金安全的也是在地市級層面。”國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員顧雪非表示，前期兩輪國家集采有力推動了藥品價格回歸合理水平，進而減少醫保基金的支付壓力，由此也調動了省級、地市級層面開展集采的積極性。

“國家集采的藥品品種以‘共性’為主，總體數量較少，各地在居民健康水平、疾病譜、用藥習慣等方面也存在差異?！敝袊t學裝備協會醫學信息交互與集成分會專家陳頌表示，各地“個性化”的需求也給地市級集采注入了活力。

一擁而上會形成“小、散、亂”

隨著集采工作深入，國家、省級、地市三級主導的模式逐漸形成。地市級集采中，醫保部門的砍價力度甚至比國家集采更大，然而也存在一些需要正視的問題。

兩批國家組織藥品集采均堅持高質量標準，將通過質量一致性評價作為仿制藥入圍的條件。而由于通過一致性評價的藥品數量相對較少，在省級和地市級帶量采購中，涉及的藥品大多是未通過一致性評價的品種。比如，在武漢市政府組織的胰島素帶量采購和山西省首批藥品組團聯盟集中帶量采購中，未通過一致性評價的藥品和通過一致性評價的藥品，在競標中平等競爭，引發了業界對于藥品質量的擔憂。

“藥品最重要的是藥效，有些藥品雖然價格較高，但是治療效果確實好。如果只追求最低價格，這并不是改革的初衷?！标愴灡硎?，有些地市級采購未對中標企業和對應價格進行披露，雖然可以理解為是滿足企業降價的前置條件，但也存在一定的不透明，沒有讓醫務人員、公眾最大程度了解用藥價格和切身利益的變化。

“集中采購的精神在于帶量采購、以量換價。總體而言，市級統籌地區的探索在短期內能實現藥品、醫用耗材價格的降低，繼而減輕醫?；鹬С鰤毫突颊呔歪t負擔；但從長期來看，各地一擁而上也會形成‘小、散、亂’的格局。”武漢大學全球健康研究中心主任毛宗福認為，地市級因為采購量與整個省乃至全國都有較大差距，也普遍缺乏經辦能力后續服務和監管能力，如無規范的引導，極易出現采購量太小無法完全擠出價格水分、入選標準不一導致質量難以保障、地方“打法”與國家動作不同步等問題。

規范是集采工作的根本

如果出現地方集采藥品品種與國家集采品種撞車怎么辦？如果地方相同集采藥品品種價格相差較大怎么辦？如果全國近300個地級市都開展藥品集采，那么藥企是否又將疲于應對，導致應標成本太高？（下轉第2版）（上接第1版）

去年年底，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發的《關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫藥衛生體制改革的若干政策措施》明確，對未納入國家組織集中采購和使用范圍的藥品，各地要依托省級藥品集中采購平臺，借鑒國家組織藥品集中采購和使用經驗，在采購藥品范圍、入圍標準、集中采購形式等方面加大改革創新力度，形成國家和地方相互促進的工作格局；鼓勵探索采取集團采購、?？漆t院聯合采購、醫療聯合體采購等方式形成合理價格，鼓勵非公立醫療機構、社會藥店等積極參與，共同推動形成以市場為主導的藥品價格形成機制。

規范已經在路上。業界流傳，在第三批國家集采品種問題的討論會上，有關人士就提出“對于省級量采鼓勵省際聯合，建議地市不要做量采”。而上述河北省醫保局的“一腳剎車”，也被理解為進一步加強集中采購管理，明確省級平臺的統籌監督和指導作用。

地方探索也在前行。近期，湖南省深化醫藥衛生體制改革領導小組印發的《關于學習推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》提出，擴大藥品帶量采購范圍，開展高血壓、糖尿病藥品帶量采購，對未納入國家和省組織集中采購和使用范圍的藥品耗材，鼓勵各地探索采取集團采購、?？漆t院聯合采購、醫療聯合體采購等方式形成合理價格。

山東省醫保局聯合天津、內蒙古、遼寧等11?。▍^、市）醫保局，共同發起成立了十二?。▍^、市）中藥材采購聯盟，推進中藥材集中帶量采購。一些地方則選擇“抱團采購”或加入“三明聯盟”，避免單打獨斗，共享改革成果。

“國家層面整體是鼓勵多層次、多類型的改革和探索。”毛宗福表示，對地市級集采被勸阻或叫停不宜過度解讀，同樣也不能有過高期待?！耙幏妒羌晒ぷ鞯母?，今后應進一步明確國家和地方藥品談判采購、國家和地方藥品集采的品種規范，同時構建全國統一開放的藥品公共采購市場?！?/p>

顧雪非認為，藥品集采要放到整個改革體系中去考量，突出改革的整體性、系統性、協調性，有引導、有監督、有規范地推進。（首席記者 葉龍杰）