公立醫院改革多場重頭戲啟幕

專家建議引入競爭機制和更多社會資本

作為醫療衛生體制改革的重中之重，公立醫院綜合改革加快向深水區邁進。《經濟參考報》記者獲悉，近日，國務院醫改辦國家公立醫院綜合改革效果復核正在各地緊鑼密鼓推進。從中央和地方政策信號看，下一步，擴大按病種收費覆蓋面，嚴控醫療費用增幅，深化薪酬制度改革等內容，將成為公立醫院改革的重頭戲。

在控費方面，根據國家衛健委3月發布的《關于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》，各地要對全部取消藥品加成進行階段性總結評估，并于4月底前將總結評估報告和整改措施報國務院醫改辦。

據悉，今年還將繼續控制醫療費用不合理增長，并將控費指標細化分解到每家醫院。全面推行以按病種付費為重點的多元復合式醫保支付方式。

事實上，這一思路在地方近日密集發布的2018年醫改工作要點中已經有所體現。例如，青海省提出，各市(州)和省級公立醫院按病種收付費的病種數要達到100種以上，復合式支付方式的基金支出占比達85%。山東省濟南市也提出，逐步擴大按病種付費病種數和住院患者按病種付費的覆蓋面，力爭使公立醫療機構醫療費用增幅控制在目標范圍內。北京市發改委副主任李素芳日前也透露，下一步要深化三醫聯動的改革，繼續完善藥品和醫療耗材采購的機制，壓縮藥品和耗材價格居高的空間，控制醫療費用不合理的增長。

“醫保支付改革的承受對象主要是公立醫院，醫保支付改革對公立醫院的不合理醫療和費用增長是重要牽制，也是調整醫療衛生服務資源配置的重要政策手段。”國家發改委宏觀經濟研究院社會所副研究員關博在接受《經濟參考報》記者采訪時說。

薪酬制度改革也是公立醫院改革的重要任務之一。2017年，上海、江蘇、浙江、安徽等11個綜合醫改試點省份已經各選擇三個市(州、區)開展為期一年的公立醫院薪酬改革試點。據悉，公立醫院薪酬改革試點今年將進一步擴圍。日前，四川省已經提出，除去年試點的四個市外，其余每個市(州)也將選擇一至三家公立醫院開展薪酬制度改革。

各地將優化公立醫院薪酬結構、合理確定公立醫院薪酬水平。譬如，陜西省將進一步完善崗位績效工資制度，績效工資中用于激勵員工的比例，原則上不低于績效工資總量的60%。江蘇省將適當提高公立醫院績效工資總量水平，合理體現醫務人員技術勞務價值。擴大內部分配自主權，績效工資全部由公立醫院自主分配。

“未能解決好公立醫院人員激勵，是各類不合理醫療服務的重要誘因。下一步將加快推進公立醫院薪酬改革和人事制度改革，使各類醫療服務人員分配與教育周期、技術含量、職業風險和崗位貢獻更加匹配。”關博說。

“薪酬改革的目的是把醫生的勞務收入提到應有的水平，從而體現醫生的價值，但在這個過程中不能‘一刀切’。”

對外經貿大學保險學院健康保險與衛生經濟學研究中心執行主任于保榮告訴《經濟參考報》記者。

公立醫院本質還是公益性的服務。李素芳指出，下一步，要推動建立公立醫院機構公益性服務的種類和成本機制，完善財政補償的政策，引導公立醫院實施精細化管理。

加快建立現代醫院管理制度，對公立醫院改革提速也具有明顯作用。中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文在接受《經濟參考報》記者采訪時表示，此前公立醫院改革之所以停滯不前，表面上好像是公益性還是競爭性的權衡取舍，但在體制上是行政化還是去行政化，在本質上則是非法人化還是法人化的理念沖突。

“一方面，要確定公立醫院適度規模水平；另一方面，要落實公立醫院運營管理自主權”。關博說。于保榮建議，在控制公立醫院規模的同時引入競爭機制，“產權是最大的激勵”，未來應發展更多的民營醫院。

清華大學就業與社會保障研究中心主任楊燕綏也對《經濟參考報》記者表示，公立醫院改革不能單純依靠政府，或者單純依靠市場。破解公立醫院改革困局、建設公益醫院，也需要政府和社會資本的合作。“應該在醫院的輕資產運營領域大力培育社會企業，除醫療服務價格需要規制外，其余放開，政府負責管理好國有資產。這種配合有利于形成更好的基本醫療服務供給體系。”楊燕綏建議。

于保榮還指出，公立醫院改革的最終目的是為了解決老百姓看病貴、看病難問題。從醫療服務體系上看，看病難突出體現在一線城市，表面看問題出在大醫院，究其根源則是縣、鄉鎮、村或者城市里的社區醫院醫療水平跟不上。公立醫院改革離不開分級診療的深入推進，“對于基層公立醫院，可以保持一定的規模，但是要提高其醫療水平”。