醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化是一個(gè)當(dāng)下時(shí)髦的名詞。其實(shí)質(zhì)是在國(guó)家治理現(xiàn)代化背景下，在醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”基礎(chǔ)上，利用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、人工智能和區(qū)塊鏈等現(xiàn)代信息統(tǒng)計(jì)分析手段，圍繞著促進(jìn)公眾健康、增強(qiáng)人民的獲得感和安全感，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，最終實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的偉大目標(biāo)、提升人民的幸福感而進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)工程。

醫(yī)療保險(xiǎn)是民生問題，涉及人群廣泛，權(quán)益保障普遍，利益分配效應(yīng)顯著，其政策執(zhí)行、調(diào)整及完善對(duì)于我國(guó)改善民生、調(diào)整財(cái)富分配格局、增進(jìn)公民福利、促進(jìn)改革成果共享、促進(jìn)社會(huì)公平正義意義重大，是當(dāng)前國(guó)家治理的重要環(huán)節(jié)。作為社會(huì)保障治理現(xiàn)代化的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)治理是基于社會(huì)保障參保人信息和資金信息歸集、分析基礎(chǔ)上的社會(huì)保障費(fèi)用征繳、資金運(yùn)營(yíng)、待遇計(jì)發(fā)、服務(wù)經(jīng)辦以及政策優(yōu)化等一系列活動(dòng)，包括參保—繳費(fèi)—受益三環(huán)節(jié)相對(duì)應(yīng)的政策優(yōu)化。因而，醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化離不開信息資源公開共享，部門間數(shù)據(jù)整合，信息系統(tǒng)統(tǒng)一。只有走出數(shù)據(jù)孤島困局，才能實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)保。

目前，我國(guó)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥衛(wèi)生數(shù)據(jù)缺乏整合。從微觀上看，容易出現(xiàn)騙保、重保、重復(fù)報(bào)銷、企業(yè)惡意漏保少繳保費(fèi)、居民真實(shí)收入情況無(wú)法核實(shí)等問題。有數(shù)據(jù)表明，我國(guó)基本醫(yī)保的重復(fù)參保率一般在10%以上，個(gè)別省份在30%以上，而有些城市則超過了40%。重復(fù)參保直接導(dǎo)致了重復(fù)補(bǔ)貼。對(duì)此，28%的地級(jí)行政區(qū)正在探索城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。從宏觀上看，政府部門間的信息共享方面滯后,例如部分應(yīng)該納入保障范圍的城鄉(xiāng)居民沒進(jìn)入覆蓋范圍；部分人員在死亡后卻仍在“享受”養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和低保待遇。目前，尚未實(shí)現(xiàn)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)互通，各項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之間信息化水平不平衡，各系統(tǒng)整合不充分，限制了信息化整體效力的發(fā)揮。

為了有效推動(dòng)醫(yī)療保障治療現(xiàn)代化，應(yīng)該加快如下兩個(gè)方面的制度建設(shè)。

首先，推動(dòng)政府部門間信息共享。在醫(yī)—保、醫(yī)—患間信息不對(duì)稱的狀況下，可通過建立衛(wèi)生服務(wù)信息發(fā)布制度，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為第三方將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量信息予以公布，通過信息的披露，指導(dǎo)參保人員理性地選擇服務(wù)供方并激勵(lì)供方增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，提高效率降低成本。加快社會(huì)保障公共基礎(chǔ)信息建設(shè)，建立信息共享機(jī)制，設(shè)立城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障公共基礎(chǔ)信息交互中心，將涉及民政、人力資源和社會(huì)保障、工商管理、公安、國(guó)土資源和房屋管理、稅務(wù)、銀行等部門和單位的信息共享。例如社保資金管理機(jī)構(gòu),在辦理相關(guān)業(yè)務(wù)時(shí),提前將信息提交城鄉(xiāng)居民信息交互中心進(jìn)行分析比對(duì),并出具分析比對(duì)結(jié)果報(bào)告,把好社會(huì)保障業(yè)務(wù)辦理端口,防止不應(yīng)享受社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)福利、社保待遇的人員騙取社保資金。

其次，構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警平臺(tái)。建立與醫(yī)療服務(wù)相銜接、與醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)、與醫(yī)保基金監(jiān)管相協(xié)調(diào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括醫(yī)師、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)用材料、疾病診斷等六大基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理和醫(yī)療衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通、無(wú)縫對(duì)接，使定點(diǎn)醫(yī)院每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程都能在網(wǎng)上全程跟蹤或追溯。加速信息化建設(shè)，完善醫(yī)保管理體系，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，建立信息化監(jiān)管下的醫(yī)保總額預(yù)付制度，以醫(yī)保支付改革為核心，以信息化為載體，盡快實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，加快構(gòu)建分級(jí)診療模式，構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)的衛(wèi)生預(yù)警平臺(tái)，保障醫(yī)改順利推進(jìn)。

第三，建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)和精算系統(tǒng)。通過推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，為醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)籌提供技術(shù)保障；同時(shí)，推進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。通過建立精算系統(tǒng)，對(duì)各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)狀況、醫(yī)療服務(wù)狀況和基金發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)，使管理工作更加精細(xì)、科學(xué)有效；通過進(jìn)一步整合經(jīng)辦管理資源，推進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)省級(jí)以下垂直管理，為全國(guó)統(tǒng)籌提供組織保障，確保全國(guó)統(tǒng)籌的效果。

（作者系全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)）