編者按：1月9日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站發(fā)布了社會(huì)各界期盼已久的《“十三五”深化醫(yī)療衛(wèi)生改革體制規(guī)劃》，該《規(guī)劃》描繪了未來(lái)五年我國(guó)醫(yī)改的藍(lán)圖，也承載了13億人對(duì)改革的希望。借此，中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司等部門(mén)的支持和指導(dǎo)下，于1月20日舉辦了新年醫(yī)改論壇暨“十三五”醫(yī)改規(guī)劃座談會(huì)。會(huì)上，中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心主任蔡江南教授指出——

“2009年開(kāi)始的新一輪醫(yī)改，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的全面覆蓋上取得了重要進(jìn)展，然而在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)的改革卻始終沒(méi)有取得重要的突破，其關(guān)鍵原因在于沒(méi)有將調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性、解放醫(yī)生生產(chǎn)力放在重要地位。”座談會(huì)上，中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心蔡江南教授開(kāi)門(mén)見(jiàn)山地指出。

“1978年我國(guó)的經(jīng)濟(jì)改革是從農(nóng)業(yè)改革開(kāi)始的，而農(nóng)業(yè)改革之所以取得突破，就是調(diào)動(dòng)了農(nóng)民的積極性，農(nóng)民是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力的核心。”蔡江南認(rèn)為，農(nóng)業(yè)改革的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，在我國(guó)醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)過(guò)程中也應(yīng)該充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

醫(yī)生人才短缺

和流失現(xiàn)象長(zhǎng)期并存

“構(gòu)建科學(xué)合理的分級(jí)診療制度，是我國(guó)‘十三五’時(shí)期醫(yī)改工作的重要內(nèi)容。在我看來(lái)，該制度要成功構(gòu)建，僅僅依托醫(yī)保支付制度、醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約等手段還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還必須充分依靠醫(yī)務(wù)人員的力量才能從根本上解決問(wèn)題。”蔡江南表示。

蔡江南說(shuō)，我國(guó)分級(jí)診療制度要順利推行，必須保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，這就需要依靠人的力量。但是目前，我國(guó)醫(yī)生資源的短缺和流失都很?chē)?yán)重。

蔡江南告訴記者，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，目前我國(guó)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師251萬(wàn)人，其中教育背景達(dá)到本科以上水平的醫(yī)生占比僅為56%。也就是說(shuō)，我國(guó)本科以上水平的醫(yī)生數(shù)量和印度的醫(yī)生數(shù)量相當(dāng)（印度的執(zhí)業(yè)醫(yī)師教育背景均在本科以上），但我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比印度高出許多，這說(shuō)明作為人口大國(guó)，我國(guó)合乎質(zhì)量的醫(yī)生所占人口比偏低。

“而要具體到更高教育層次的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，我國(guó)醫(yī)生人才的短缺就更嚴(yán)重了。在我國(guó)，達(dá)到研究生以上教育水平的執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比是12%，而在美國(guó)，所有醫(yī)生都必須達(dá)到研究生以上學(xué)歷才能執(zhí)業(yè)。另外不容忽視的是，因本科以上教育背景的醫(yī)生占比僅為56%，也就說(shuō)明我國(guó)還有100多萬(wàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)際上是大專(zhuān)、中專(zhuān)、高中及以下的教育水平，他們的服務(wù)能力距離我們實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療目標(biāo)還差距甚遠(yuǎn)。”蔡江南說(shuō)。

與此同時(shí)，另外一個(gè)讓業(yè)界憂(yōu)心的現(xiàn)象是，醫(yī)生人才的流失現(xiàn)象嚴(yán)重。

“我詢(xún)問(wèn)過(guò)一些醫(yī)學(xué)院的院長(zhǎng)，他們學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)的畢業(yè)生有多大比例在畢業(yè)后繼續(xù)從事臨床醫(yī)學(xué)工作，答案是2/3左右。也就是說(shuō)，我們有1/3的臨床醫(yī)學(xué)生最終放棄了最初的職業(yè)規(guī)劃，這是讓人遺憾的醫(yī)生資源的流失。”蔡江南惋惜地表示。

“所以我們?cè)卺t(yī)改的推進(jìn)過(guò)程中，應(yīng)該深刻去思考如何更大程度上調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性和生產(chǎn)力，讓更多人愿意學(xué)醫(yī)，愿意進(jìn)入臨床做醫(yī)生。我們看到，2009年新醫(yī)改以來(lái)政府的投資投入有極大的增長(zhǎng)，但是醫(yī)生資源短缺的現(xiàn)象并沒(méi)有緩解，所以?xún)H靠投入還不能解決人才的所有問(wèn)題。就如同我們生產(chǎn)了很多新藥，購(gòu)置了許多新的儀器，蓋了很多新的醫(yī)院，增加了很多病床，但最后如果沒(méi)有好的醫(yī)生給病人看病使用的話(huà)，這些東西都不能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。”蔡江南強(qiáng)調(diào)。

基層醫(yī)生

需要更多政策激勵(lì)

怎樣才能調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性呢？答案是要讓醫(yī)生對(duì)自己的待遇和職業(yè)發(fā)展的未來(lái)有明確的方向。

“我國(guó)醫(yī)療資源的倒金字塔集中現(xiàn)象非常明顯。高層次的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生大都選擇了去大城市的三級(jí)醫(yī)院執(zhí)業(yè)。從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2014年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院占了我國(guó)全部醫(yī)院數(shù)量的8%，但門(mén)診量占了全國(guó)門(mén)診量的47%，住院病人數(shù)目占比則是41%。也就是說(shuō)，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院以8%的數(shù)量份額，實(shí)際上提供了差不多一半的醫(yī)療市場(chǎng)服務(wù)。這種現(xiàn)象是我國(guó)推進(jìn)分級(jí)診療制度亟須改變的。”蔡江南表示。

醫(yī)療市場(chǎng)的比重也再次說(shuō)明了我國(guó)醫(yī)療資源的倒金字塔結(jié)構(gòu)。

“據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委去年1到4月的數(shù)據(jù)，我國(guó)的醫(yī)院數(shù)量已經(jīng)達(dá)到2.8萬(wàn)家，公立醫(yī)院第一次以46%的市場(chǎng)占比從數(shù)量上低于民營(yíng)醫(yī)院，但公立醫(yī)院基本上還是占有了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)85%左右的份額。這是因?yàn)楣⑨t(yī)院擁有了大量的醫(yī)生資源、藥品資源和檢查資源。”蔡江南告訴記者，比較之下，歐美的發(fā)達(dá)國(guó)家因?yàn)閷?duì)全科醫(yī)生做了較好的制度保障，醫(yī)生資源并未呈現(xiàn)這種倒金字塔式的資源集中現(xiàn)象。

“比如英國(guó)，作為世界上分級(jí)診療制度最成熟的國(guó)家之一，全科醫(yī)生在該制度的構(gòu)建過(guò)程中功不可沒(méi)。據(jù)了解，英國(guó)的全科醫(yī)生大概占據(jù)了該國(guó)醫(yī)生數(shù)量的80%，他們是自由執(zhí)業(yè)者，專(zhuān)科醫(yī)生則大都是醫(yī)院的雇員，類(lèi)似我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生。因全科醫(yī)生沒(méi)有對(duì)大型檢查設(shè)備的依賴(lài)，一般只需要一間房間、一個(gè)病床、一張桌子就可以執(zhí)業(yè)，所以這種工作性質(zhì)和特點(diǎn)決定了全科醫(yī)生是可以自由的。而從激勵(lì)的方式來(lái)說(shuō)，在英國(guó)全科醫(yī)生有比較強(qiáng)的物質(zhì)和非物質(zhì)的激勵(lì)，以及明確的專(zhuān)業(yè)發(fā)展渠道。所以在英國(guó)，全科醫(yī)生相對(duì)專(zhuān)科醫(yī)生，不管是職業(yè)發(fā)展方向還是薪酬待遇和大型醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生相比，都是不分伯仲的。”蔡江南認(rèn)為，這種基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才穩(wěn)健發(fā)展的模式值得我們借鑒，也是我國(guó)順利推行分級(jí)診療制度的保障。

“也就是說(shuō)，在我國(guó)目前醫(yī)生人才短缺和流失并存的狀況下，國(guó)家要繼續(xù)深化醫(yī)改，尤其應(yīng)該注意提升醫(yī)務(wù)人員的獲得感，讓醫(yī)生成為醫(yī)改的支持力量。”蔡江南認(rèn)為，目前采取的取消藥品加成的政策，基本藥物制度的去接運(yùn)用限制基層醫(yī)生的用藥權(quán)，以及一些地方用醫(yī)生代碼來(lái)監(jiān)管醫(yī)生開(kāi)藥行為的措施，都是以醫(yī)生為對(duì)象的改革。這些措施的本意并不錯(cuò)，但是在采取這些措施的前提條件——補(bǔ)償機(jī)制尚不完備的情況下，這些措施還可能打擊醫(yī)生的積極性，也進(jìn)一步削弱基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人和醫(yī)生的吸引力。

“沒(méi)有醫(yī)務(wù)人員積極參與的醫(yī)改，一定不會(huì)是成功的醫(yī)改。目前我國(guó)的醫(yī)改進(jìn)入體制機(jī)制改革的攻堅(jiān)階段，這個(gè)階段應(yīng)該也完全可以從調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性入手并取得突破。具體到調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性的做法來(lái)說(shuō)，可以考慮鼓勵(lì)多元化辦醫(yī)，讓民營(yíng)診所在基層醫(yī)療中發(fā)揮較大作用，這樣也給將來(lái)畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生們提供更多的就業(yè)機(jī)會(huì)；可以提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，讓醫(yī)務(wù)人員有尊嚴(yán)地工作和生活，用陽(yáng)光收入摒棄灰色收入。這些，也都是國(guó)際上諸多國(guó)家已經(jīng)探索出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)。”蔡江南最后表示。