醫(yī)生該不該高收入(民生三問·關(guān)注醫(yī)生收入③)

本報(bào)記者 白劍峰 龔仕建

2015年，公立醫(yī)院在職職工人均年工資性收入平均8.9萬元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為5.5萬元。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的平均收入較其他行業(yè)，排名靠后；與醫(yī)生的教育程度、工作強(qiáng)度、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等因素相比，收入待遇不匹配。基層醫(yī)護(hù)人員收入更低，難以吸引和留住人才。醫(yī)生是否要成為高收入群體？醫(yī)生薪酬該達(dá)到怎樣的水平？對(duì)回扣、紅包等不合理收入，又該如何規(guī)范？記者采訪了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委專家及地方相關(guān)負(fù)責(zé)人。

——編 者

問　醫(yī)生該掙多少錢

記者：目前醫(yī)護(hù)人員的整體收入水平如何？

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍：目前醫(yī)護(hù)人員收入水平總體偏低。一是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)平均收入水平與全社會(huì)其他行業(yè)相比，排名靠后。在2006—2013年《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》中，衛(wèi)生社會(huì)保障福利業(yè)的人員工資位居全國(guó)第九位。而人員結(jié)構(gòu)類似的金融行業(yè)則位列第一。在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)生是最高收入群體。二是與醫(yī)護(hù)人員的教育程度、工作強(qiáng)度、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等因素相比，收入待遇不匹配。三是基層醫(yī)護(hù)人員收入更低，難以吸引和留住人才，嚴(yán)重影響基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升。

據(jù)《全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生財(cái)務(wù)資料》顯示， 2015年，公立醫(yī)院在職職工人均年工資性收入平均8.9萬元，其中城市醫(yī)院、區(qū)級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院分別為10.5萬元、8.1萬元和6.6萬元。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為5.5萬元，其中城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為6.9萬元和5.2萬元。

記者：醫(yī)生是否應(yīng)成為社會(huì)的高收入群體？又該如何看待不同職稱、年齡，醫(yī)院層級(jí)和科室之間的差距？

應(yīng)亞珍：我認(rèn)為，從醫(yī)生人力價(jià)值角度和目前工作負(fù)荷狀況，以及醫(yī)生對(duì)生產(chǎn)力要素的獨(dú)到貢獻(xiàn)、人類自身的終極追求而言，醫(yī)生理應(yīng)成為社會(huì)的高收入群體。這是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)所必須關(guān)注和解決的問題。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員張光鵬：理論上，醫(yī)生的收入應(yīng)該反映所在崗位的價(jià)值。進(jìn)行崗位價(jià)值評(píng)估的要素，應(yīng)堅(jiān)持公平可比，突出技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任等，而不是受職稱、年齡等影響。

不同層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生，由于知識(shí)和技能、責(zé)任和壓力、難度和復(fù)雜性、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、勞動(dòng)強(qiáng)度等方面的差別，薪酬水平應(yīng)拉開差距。同一層級(jí)醫(yī)院之間根據(jù)醫(yī)院服務(wù)水平、承擔(dān)的任務(wù)、服務(wù)范圍、風(fēng)險(xiǎn)程度以及醫(yī)院專科設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)等要素，適當(dāng)拉開差距。總之，合理差距的主要因素應(yīng)該是其服務(wù)水平、能力、風(fēng)險(xiǎn)等因素，不能因?yàn)獒t(yī)院醫(yī)療收入不同而造成太大差距。

問　薪酬應(yīng)該怎么漲

記者：醫(yī)生薪酬制度改革的基本原則和思路是什么？什么是符合醫(yī)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度？

應(yīng)亞珍：就公立醫(yī)院來看，行業(yè)薪酬整體水平偏離勞動(dòng)價(jià)值，基層機(jī)構(gòu)人員薪酬待遇過低，崗級(jí)間收入缺乏規(guī)范，收入結(jié)構(gòu)中獎(jiǎng)金與基本工資倒掛現(xiàn)象越來越嚴(yán)重等，都是導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)吸引力減弱、基層衛(wèi)生人力問題難以解決、醫(yī)院內(nèi)部激勵(lì)扭曲的制度成因。

醫(yī)生薪酬制度改革的原則與思路應(yīng)該是：總體提升、總量控制、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、規(guī)范考核、績(jī)效掛鉤。符合醫(yī)療行業(yè)特征的薪酬制度，要處理好以下幾個(gè)關(guān)系：

其一是現(xiàn)有水平與長(zhǎng)期目標(biāo)間的關(guān)系。薪酬制度改革在操作上可能是漸進(jìn)的，但作為一項(xiàng)制度，應(yīng)該能對(duì)行業(yè)薪酬水平做出科學(xué)定位。

其二是公立醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)之間醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇關(guān)系。相對(duì)來說，更大幅度地提高基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇，應(yīng)該納入政策視野。

其三是醫(yī)院內(nèi)部不同崗級(jí)人員間的分配關(guān)系。如醫(yī)院內(nèi)部管理、臨床、醫(yī)技、護(hù)理、后勤等崗位間；基層的醫(yī)療與公共衛(wèi)生崗位間；同崗位不同年資、不同職稱等人員之間的分配關(guān)系應(yīng)該加以規(guī)范，有一定的量化比例關(guān)系。當(dāng)然，這個(gè)比例應(yīng)有一定的浮動(dòng)幅度，具有可操作性。

其四是保障、激勵(lì)與約束的關(guān)系。科學(xué)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)工資與獎(jiǎng)金的比例關(guān)系，保障醫(yī)務(wù)人員基本收入待遇，處理好保障與激勵(lì)的關(guān)系。

同時(shí)，在建立績(jī)效考核與收入分配機(jī)制時(shí)，必須實(shí)施有效的激勵(lì)與約束。具體地說，必須充分考慮醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和不確定性，既要調(diào)動(dòng)服務(wù)積極性，實(shí)施“有效激勵(lì)”，保證薪酬總額達(dá)到一定水平，也還要做到總額“封頂”，設(shè)定“天花板”，把利益關(guān)在“籠子里”，實(shí)現(xiàn)利益“硬約束”，堅(jiān)決避免醫(yī)院服務(wù)收入越多，人員收入水平就能無限制提高的做法。

記者：國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦有關(guān)負(fù)責(zé)人提出，允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。這該如何理解？

張光鵬：國(guó)家對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行工資總額計(jì)劃，工資總額就是國(guó)家在一定時(shí)期內(nèi)直接支付全部職工的全部勞動(dòng)報(bào)酬總額。各地區(qū)、各部門編制當(dāng)年工資使用計(jì)劃不得超過年度工資總額。

醫(yī)院增加人員，必須與工資總額掛鉤。對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，需要根據(jù)崗位職責(zé)、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量等要素密切聯(lián)系起來，與下放醫(yī)院人事管理權(quán)限有機(jī)結(jié)合，給予醫(yī)院薪酬分配的自主權(quán)，發(fā)揮醫(yī)院的自主性和醫(yī)生的積極性。

應(yīng)亞珍：“兩個(gè)允許”體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療行業(yè)特性的認(rèn)同，承認(rèn)醫(yī)務(wù)人員薪酬應(yīng)高于一般事業(yè)單位。同時(shí)，從激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，節(jié)約成本費(fèi)用，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)的角度，給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)更大的財(cái)務(wù)分配權(quán)，有利于公立醫(yī)院內(nèi)部管理的科學(xué)化、規(guī)范化和精細(xì)化。

問　灰色收入咋規(guī)范

記者：醫(yī)生收入合理與不合理的界限何在？

應(yīng)亞珍：醫(yī)生收入合理與不合理的界限，不是很好回答，因?yàn)楹芏嗾咂鋵?shí)跟不上實(shí)際情況變化，一些政策創(chuàng)新也在過程中。所以，一味用現(xiàn)行政策去判別合理與不合理，可能在操作中會(huì)帶來問題。客觀地說，政策也不可能完全與復(fù)雜多變的實(shí)際情況對(duì)接。

理論上講，醫(yī)生提供了患者所需要的服務(wù)，按勞取酬，應(yīng)該是符合分配原則的。如兼職或外聘提供服務(wù)，目前還處于正常模糊地帶，但總體來說，醫(yī)生這些勞動(dòng)是應(yīng)患者需求而存在，為此取得一定的報(bào)酬，有其合理之處。

記者：隱性收入產(chǎn)生的原因是什么？又該如何監(jiān)管？

陜西省衛(wèi)計(jì)委副主任馬國(guó)林：拿紅包、吃回扣、掙提成這些隱性項(xiàng)目是個(gè)別醫(yī)生的行為，是不符合規(guī)定的。存在這些現(xiàn)象的原因是目前醫(yī)生工作強(qiáng)度大，需要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)高，收入水平卻不能真實(shí)體現(xiàn)其勞動(dòng)價(jià)值，加上以藥補(bǔ)醫(yī)模式取消后，對(duì)應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼沒有到位，又因檔案等限制原因無法跳出體制內(nèi)，迫使一部分醫(yī)生收取隱性收入。而醫(yī)生本身的年齡、職稱、級(jí)別、科室等也會(huì)造成隱性收入差距的擴(kuò)大。

應(yīng)亞珍：醫(yī)生收入中不正當(dāng)?shù)氖杖耄饕撬幤泛秃牟摹盎乜邸薄＿@要從源頭著手，切斷“回扣”來源渠道，才是治本之舉。如福建三明的藥品招采機(jī)制改革，浙江寧波的衛(wèi)生材料采購(gòu)機(jī)制改革，深度擠壓了流通領(lǐng)域價(jià)格“水分”，相關(guān)主體的不正當(dāng)利益來源減少或消失，這點(diǎn)非常關(guān)鍵，也是公立醫(yī)院改革強(qiáng)調(diào)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的原因所在。今后，改革藥品耗材招采機(jī)制，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上交易系統(tǒng)公開采購(gòu)、陽(yáng)光交易、醫(yī)保集中結(jié)算，應(yīng)是改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

在醫(yī)療服務(wù)端，強(qiáng)化服務(wù)行為監(jiān)管，如藥事監(jiān)管、處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)保結(jié)算端的審核控制等，都是必要的。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，化外部監(jiān)管為內(nèi)部激勵(lì)，也是不可忽視的。