醫生高薪養廉的作用，在一些醫生廉潔指數比較高的國家和地區已經得到了應驗，但也是需要前提條件的：一是制度漏洞能夠堵得住，二是對職務便利的約束機制是有效的。否則再高的薪水待遇都很難抵擋凡人那難填的欲壑。只有高薪而沒有有效的行業及職務約束機制也是很難行得通的。

央視近日播出的16分鐘專題報道“藥品回扣泛濫”暗訪節目，再次引起了軒然大波。節目中指出醫藥代表提成是藥品價格的10%，醫生收的回扣則是藥品價格的30%至40%。央視記者暗訪8個月的報道播出后，國家衛計委迅速要求兩地衛計委行政部門，對回扣事件展開調查，對涉事醫生作出了停職處理。

藥品回扣門事件后，不少醫務人員在朋友圈各抒己見：藥品回扣的存在，是中國醫生長期背負的原罪，造成了中國醫生的污名化，加劇了醫患的不信任和對立，同時，使得大量清廉自律的醫生，不得不背負同樣的污名。

藥品回扣的鑰匙不在醫生手中

藥價是怎么定的？中國醫院協會副秘書長莊一強表示，藥廠首先將兩類成本計算在藥價中，一方面是生產成本，如原材料、員工工資等制造費用，再一方面是期間費用，包括管理費用、財務費用和銷售費、廣告費等。“在藥品定價過程中，醫院是不參與的，醫院只有執行權沒有定價權。”莊一強說。

國務院醫改專家咨詢委員會委員劉國恩認為：藥品從藥廠進入流通，再進入到醫療服務的機構去，所有的環節里邊都可能形成藥價虛高，所以強調是某一個方面的責任，不太妥當。不能夠單兵突進地去解決某一個方面的問題。

原全國人大常委會副委員長韓啟德曾經說過，在我國，很多藥品從出廠到賣給患者，中間價格增加了十倍。對此，福建省醫保辦主任詹積富表示：改革前，我們對藥品流通領域進行了摸底，發現藥品企業通過省外企業倒票，省級采購中標價是出廠價的好幾倍甚至幾十倍。銷售價和出廠價之間的差額，由醫療機構獲得15%的藥品加價，配送企業獲得6%左右的配送費，醫藥代表獲得20%左右的推銷費，醫生獲得30%左右的處方回扣費，省外倒票公司獲得10%左右的倒票費。

莊一強認為，解決回扣問題的鑰匙，并不在醫生手中，但是，我們應該而且必須主動去推動政府解決這一問題。這個行業，應該憑借自己的技術和勤奮，去過上體面的生活。

藥品回扣不應靠“道德”約束

國家衛計委發布的《2015年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示：全國醫療總費用中，門診藥費占48.3%，住院藥費占36.9%，而英美等發達國家藥費占比僅為10%左右，我國藥品降價還有較大空間。

“公立醫院‘以藥補醫’的背后是有苦衷的”，詹積富坦言，政府投入少、醫生待遇低，醫院想創收就只能實行藥品加成，默許醫生開大處方。要回歸公益性質，就必須轉換運行機制，并明確政府的投入和監管機制。

針對“醫生藥品回扣”，德國政府為醫療改革開出的處方：一是提高醫療保險費用；二是改革醫療體制結構，引人市場競爭機制，增強透明度，提高醫療服務的效率和質量。醫生開藥的透明度就是一個“競爭”的結果。

在莊一強看來，不能只靠“道德”約束、靠指責來解決問題，應深度分析制度原因，尤其是制度中醫生陽光收入的來源。

香港醫生拿回扣成本有多高？

莊一強舉例說，醫生應有合理、正當的高收入，如果在香港，一個商學院學生和醫學院學生同時畢業，前者月收入1萬港元，后者收入至少3萬港元，一些大牌醫生的月薪可達到20萬或30萬港元。拿著這樣的薪水，沒有醫生會在意病人遞上來的紅包，病人如果想通過給錢向醫生“示好”，“根本給不起”。

莊一強表示，在香港醫生如果收紅包或拿了藥品回扣，醫管局和廉政公署會介入調查，一旦問題確鑿，醫生將被吊銷執照并全行業通報。這就意味著，一個辛苦學習多年、有良好社會地位和高收入的醫生，從此失去行醫資格。“如果香港醫生敢昧著良心干事，違法成本太高。”

在美國、德國等大部分國家，如何處理醫生與企業之間的關系，防止醫生利用處方權獲取不正當利益，都是這些國家的管理者們不得不考慮的問題。

以美國為例，從1972年起，美國就頒布實施了《反回扣法》，規定無論醫生醫療、醫療機構還是轉診機構，如果違反法律規定收取或支付了回扣，再或有其他任何形式的利益輸送，都會視情節輕重受到相應的處罰。其中，單次違法并被法院認定為有罪者，將被處以最高25000美元的罰款，以及5年以下監禁，而政府也將不再對違法醫生及醫療機構提供任何補助或資金支持，并禁止其參加所有聯邦層面的健康項目。即使未被法院最終定罪，違反法律的醫生或醫療機構，仍可能被相關衛生主管部門除名。

啃下“以藥養醫”硬骨頭非一日之功

“以藥養醫”機制是導致看病貴的重要原因之一。如何解決“以藥養醫”問題，莊一強曾提出：首先要把醫生高薪“養起來”，再讓他們“不敢違法”。世界上絕大多數國家的醫生都是高薪職業，為什么在中國不能給醫生陽光的高薪？

經濟學者汪丁丁在《財經》雜志撰文指出：“為了使醫師遵守其希波拉底誓言，就應該使他獲得與創造價值相應的合法收入。”人們都知道，航空公司之所以給飛行員高薪，主要是為了乘客安全，讓飛行員腦子里只考慮飛行。同理，我們之所以給醫院補貼，讓醫生獲得高薪，也是想讓他們腦子里只考慮看病，而不要考慮如何賺錢來養家糊口。這樣看來，中國醫生也不例外，沒有高薪，好醫生乃至醫療的長遠發展都是難以想象的。更何況中國醫生甚至在幾十年底薪體制下，面對愈來愈復雜的醫患關系的威脅，仍然在堅守和支撐著全世界最大患者群體。

醫生高薪養廉的作用，在一些醫生廉潔指數比較高的國家和地區已經得到了應驗，但也是需要前提條件的：一是制度漏洞能夠堵得住，二是對職務便利的約束機制是有效的。否則再高的薪水待遇都很難抵擋凡人那難填的欲壑。只有高薪而沒有有效的行業及職務約束機制也是很難行得通的。

醫改已經進入深水區，必須采取措施，攻克難關，要把“藥價”作為突破口。小小藥丸背后牽涉著醫療體制的方方面面，某種意義上，如何科學合理降藥價，是目前醫改的重要問題。國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體制改革司司長梁萬年指出，啃下“以藥養醫”這塊“硬骨頭”非一日之功，改革“牽一發而動全身”，只有牽對建立完善相關體制機制的“牛鼻子”，才能推動醫改向縱深發展。

遏制過度醫療才可行

北京大學政府管理學院教授顧昕表示，中國式過度醫療的種種現象，尤其是以藥養醫、藥價虛高和回扣之風，歸根結底，是政府對包括用藥在內的醫療服務實施全面價格管制的結果。

顧昕教授指出，中國醫藥行業有三大體制因素，至關重要。其一，按照衛生行政部門規定，所有醫療機構都對患者實行按項目收費；其二，政府對醫療服務項目實施行政定價；其三，政府對藥品購銷實施了三道管制，即最高零售限價、公立醫院和民辦非營利性醫院的進貨價管制（即必須執行中標價）、藥品加價率管制（從15%到0%）。

顧昕教授認為，遏制過度醫療的可行之道，在于推進醫保支付制度改革，以打包付費代替按項目付費，以“一口價”取代“數明細”。世界上許多國家，既包括發達國家也包括發展中國家，在艱難推進了醫保支付制度改革之后，過度醫療現象基本上得到了遏制。（記者 李 穎）