當下，進入深水區(qū)的醫(yī)改步入啃硬骨頭的攻堅期，北京正在推進的分級診療改革，成為全國醫(yī)改的風向標。今年的政府工作報告提出，在70%左右的地市開展分級診療試點。8月召開的全國衛(wèi)生與健康大會強調(diào)，努力在分級診療制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應保障制度等五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設上取得突破。中共中央辦公廳、國務院辦公廳近日轉(zhuǎn)發(fā)的《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》強調(diào)，當前，深化醫(yī)改已進入深水區(qū)和攻堅區(qū)，利益調(diào)整更加復雜，體制機制矛盾凸顯。

《經(jīng)濟參考報》記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一系列改革舉措成效初顯，但若想真正破解“分級診療”推廣的困局和梗阻，仍須跨越橫亙在改革路上的六座大山，可謂任重道遠。

強基層：“軍中留大將” 醫(yī)好“致命傷”

“分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，讓患者真正留在基層安心診治，基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力和水平是關鍵。”北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇等受訪者認為，但就目前情況看，基層醫(yī)療機構(gòu)存在“技術薄弱”“服務能力和水平存疑”“優(yōu)秀技術人員流失”等“致命傷”，分級診療的落地不可能一蹴而就。

北京市衛(wèi)生部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，北京現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在崗人員3.2萬余人，按2012年底常住人口及編制標準測算，共需社區(qū)衛(wèi)生人員約5萬人，缺口近2萬人。究其原因，受訪專家認為，基層醫(yī)務人員在薪酬、編制、晉升等多方面缺乏有效激勵機制，導致人才引不進，引進也留不住。

北京某社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生告訴《經(jīng)濟參考報》記者，任何工作靠的就是人才，“但在大醫(yī)院的同事比我們獎金拿得多，基層編制不足，軍中無大將，還能怎么辦？”

“想讓患者首選基層，首先要讓優(yōu)秀醫(yī)生‘長’在基層。”北京回龍觀醫(yī)院院長楊甫德說。然而，大醫(yī)院醫(yī)生其實對下基層很糾結(jié)。北京市衛(wèi)生部門一位負責人說：“醫(yī)生，要不斷學習。對于成天動手術的外科醫(yī)生，下到社區(qū)醫(yī)院待個一年，沒啥實操病例，等回來時他再也趕不上別人了。”

受訪專家認為，讓優(yōu)秀人才在基層留得住、干得好，需標本兼治、綜合施策，建議從兩方面入手：在宏觀層面，首先應明確包括基本藥物、服務項目、隊伍建設等在內(nèi)的基本醫(yī)療制度的內(nèi)涵，通過“基本衛(wèi)生法”立法，規(guī)范各層級醫(yī)療機構(gòu)各司其職；二是基本醫(yī)療制度應建立全國性統(tǒng)一標準，在此基礎上，根據(jù)各地實際情況，加入差異化補充內(nèi)容；三是明確責任體制，按照中央醫(yī)改精神，基本醫(yī)療制度建設是各級黨委和政府的責任，各地醫(yī)改辦統(tǒng)一歸口衛(wèi)生部門管理，把各級醫(yī)療平臺搭建好、政策機制設計好，讓群眾根據(jù)需求自主選擇。

在操作層面，要形成有效的人才引進、使用、培養(yǎng)和激勵機制，加快醞釀基層醫(yī)生職稱評定問題，讓基層醫(yī)生看到職業(yè)發(fā)展前途。《經(jīng)濟參考報》記者在北京六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心看到，經(jīng)北京朝陽醫(yī)院定向培養(yǎng)，該社區(qū)醫(yī)生能熟練使用肺功能儀、無創(chuàng)呼吸機等設備，使用率超80%，原先根本不敢碰的八九十歲高齡的肺部感染者，現(xiàn)在進行緊急處理已駕輕就熟。

醫(yī)聯(lián)體：求“利益共享” 戒“自我割肉”

旨在推進大醫(yī)院帶動并銜接基層醫(yī)療、康復、護理服務體系的醫(yī)聯(lián)體建設，是分級診療改革的一項重要舉措。然而，一些受訪的公立醫(yī)院負責人坦言，由于在院際間考核、利潤返還、收入分配、成本支出等方面缺乏制度設計，目前不少醫(yī)聯(lián)體建設形式大于內(nèi)容，無法利益共享，大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系及結(jié)合的動力不足。

北京兒童醫(yī)院院長倪鑫舉例說，自牽頭組建兒科醫(yī)院聯(lián)盟后，該院住院、手術的病人大幅降低表明：病人分流至異地或基層醫(yī)療機構(gòu)表明分級診療效果初顯，但財政補助未完全到位，物價體系亦未變化，公立醫(yī)院收支失衡，虧損差額無從彌補，直接影響醫(yī)務人員的收入水平，無異于“自我割肉”。

北京同仁醫(yī)院原院長伍冀湘說：“醫(yī)聯(lián)體建立后，總院門診量減小，與院方簽訂全職合同的醫(yī)生若下基層服務，則應按兼職合同發(fā)放薪酬，差額由相關部門或基層醫(yī)療機構(gòu)補足。這符合分級診療原則。”

對此，上述北京市衛(wèi)生部門負責人認為，公立醫(yī)院首先要突出公益性，對分級診療、京津冀協(xié)同發(fā)展、對口支援、抗震救災等上級委派的職能性任務，必須無條件執(zhí)行，不談利益。當然，不能回避，完成這些指令性任務確需資金保障，有時無法到位，即便如此，從全國范圍看，北京市財政對醫(yī)療衛(wèi)生的支持力度已非常大，這就是現(xiàn)狀。

打造利益共同體，不能僅盯著“直接收入”，需換思路。上述北京市衛(wèi)生部門負責人舉例說，對心腦血管等常見病患者，大醫(yī)院將其下轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院康復治療后，緊張的床位及時騰出，可接收更危重病患，病人壓床現(xiàn)象緩解，接收患者人次增加，周轉(zhuǎn)率提高，無論大醫(yī)院還是社區(qū)醫(yī)院，收入都能提升，“這是實實在在的利益共享”。

醫(yī)聯(lián)體建設是系統(tǒng)工程，之所以越往下推越難，關鍵在行政化的醫(yī)療服務供給與多元市場化醫(yī)療服務需求間的矛盾。受訪專家認為，要真正把醫(yī)聯(lián)體做實，亟須在院際間考核、利潤返還、收入分配、成本支出等方面做好制度設計，使大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)真正成為利益共同體、責任共同體和發(fā)展共同體。

多點執(zhí)業(yè)：潮流擋不住 現(xiàn)實瓶頸多

近年來，“鼓勵多點執(zhí)業(yè)”的政策導向逐步明確。為增加收入，一些三甲醫(yī)院醫(yī)生轉(zhuǎn)而偷偷摸摸到民營醫(yī)院“開飛刀”、賺外快。然而，仍有醫(yī)生受到所在單位“扣罰獎金”甚至“開除”等處分。

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，有利于發(fā)揮和利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、提高醫(yī)務人員收入水平、引導就醫(yī)人群向基層轉(zhuǎn)移，是實現(xiàn)分級診療的重要手段。然而，北京口腔醫(yī)院院長白玉興等受訪者向《經(jīng)濟參考報》記者坦陳，多點執(zhí)業(yè)在實踐中遭遇諸多困境，“推了好多年，比較難，有效舉措不多”。

究其原因，其一，“從社會認知上，有不少人認為醫(yī)生這個神圣職業(yè)就該免費，一談利益就是自私。”北京積水潭醫(yī)院院長田偉回憶，“有一次在兩會討論時，一位來自企業(yè)的人大代表說，公立醫(yī)院醫(yī)生怎么能掙錢，看病就得免費，就得多吃苦、多受累，你們不該有收入。”

其二，根據(jù)目前國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的設置，絕大部分醫(yī)生隸屬公立醫(yī)院，其多點執(zhí)業(yè)與所在事業(yè)單位(醫(yī)院)工作之間的矛盾難以規(guī)避、調(diào)解。

田偉、伍冀湘等受訪者說，多點執(zhí)業(yè)存在統(tǒng)籌規(guī)劃設計的困境，即人事管理政策“沒跟上”“脫節(jié)了”。當前公立醫(yī)院員工大都是全職醫(yī)生，全天候歸醫(yī)院管理。鼓勵多點執(zhí)業(yè)后，“全職協(xié)議如何定性”“兼職政策能否制定”“本院員工赴院外工作時間多長、價值如何界定”“如何繳稅”等現(xiàn)實問題均無章可循。

多位受訪的三甲醫(yī)院負責人建議，從頂層設計出發(fā)，協(xié)調(diào)整合發(fā)改委、衛(wèi)生、社保、財政等相關部門，鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，盡快出臺多點執(zhí)業(yè)收費標準，完善醫(yī)療服務價格體系，特別是推進公立醫(yī)院人事薪酬制度改革，切實加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)有效對接，將公立醫(yī)院醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)與民營醫(yī)院人才管理體制的政策規(guī)范化、標準化。

藥品目錄：基層范圍受限 避免“外強中干”

隨著分級診療的推進，越來越多的普通疾病患者轉(zhuǎn)向基層就醫(yī)。然而，根據(jù)國家基本藥物制度及藥物目錄，包括慢性病管理和康復在內(nèi)的大量安全、有效、價廉的“非基本”藥品在基層醫(yī)療機構(gòu)無法使用。

“社區(qū)醫(yī)院離家近、不排隊，是方便，但煩人的是，很多藥在社區(qū)根本沒有。而大醫(yī)院的藥品種類全，我不得不去啊！”在友誼醫(yī)院開藥的北京患者王溫明無奈地說，“但凡能在社區(qū)看，我絕不會跑那么遠去大醫(yī)院‘人擠人’。”

“根據(jù)我們的調(diào)查，在大醫(yī)院就診每一萬個病例中，只有約40%有看病訴求，其余大部分患者都是去開藥的。”北京佑安醫(yī)院院長李寧、徐建立等受訪專家認為，像高血壓、糖尿病等心腦血管疾病在相當長的一段時間內(nèi)，只需用藥穩(wěn)定病情，讓社區(qū)醫(yī)生隨診即可，完全沒必要次次都去大醫(yī)院。

對于藥品受限的問題，有專家建議，逐步擴大基層醫(yī)療機構(gòu)的用藥范圍。對此，徐建立等受訪者表示，藥品的調(diào)整，牽涉衛(wèi)生、發(fā)展改革、社保等多部門。近幾年，基層醫(yī)療機構(gòu)在一些常用藥上的醫(yī)保藥品目錄許可范圍有所擴大，用藥受限稍有緩解。“但基層醫(yī)院的整體規(guī)模、藥物配制與三甲醫(yī)院相比根本不在一個檔次，讓社區(qū)醫(yī)院配置與大醫(yī)院同類、同量的藥品，不經(jīng)濟、不現(xiàn)實、不可能。”

為在制度和實操層面破解這一難題，六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心除社區(qū)采購方式外，通過“醫(yī)聯(lián)體”方式從朝陽醫(yī)院轉(zhuǎn)入所需藥品，打通用藥范圍，有效緩解了藥品受限問題。

“醫(yī)藥分家，是從根本上解決這一問題的關鍵。”伍冀湘說，所謂醫(yī)藥分家，并非醫(yī)院不能開藥方，而是患者無論在大醫(yī)院還是社區(qū)醫(yī)院就診后，憑處方在普通藥房能拿藥。

北京市衛(wèi)生部門負責人介紹，在政策層面，北京今年年底前準備把基層藥品目錄和三級醫(yī)院藥品目錄并軌，這樣患者可到基層醫(yī)療機構(gòu)取藥，對于疾病診斷明確、治療方案確定、長期服用同類藥物、病情穩(wěn)定的高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等四類慢性疾病患者，已在社區(qū)建立電子健康檔案等符合條件的患者，在社區(qū)可享受2個月的長處方便利。

醫(yī)保杠桿：報銷級差低 分級待撬動

推動分級診療的一項重要抓手是“拉開醫(yī)保支付比例”。當前，全國多地衛(wèi)生部門紛紛推行“患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就診消費的報銷比例高于在大醫(yī)院報銷比例”的政策，通過醫(yī)保杠桿，引導患者分流下沉至基層就診，以此撬動分級診療。然而，北京市醫(yī)管局一位負責人坦陳，現(xiàn)實情況比較復雜，一些患者并不“買賬”。

記者表示，醫(yī)保杠桿效果不盡人意的原因在于，一是醫(yī)保支付級差低，即不同等級醫(yī)院間的報銷比例額度差別不大。根據(jù)起付點費用標準，有些地區(qū)三、二、一級醫(yī)院可報銷比例的最大級差不過10%。患者楊憲勝說：“報銷差別沒多大，我寧可多花點兒錢，也得去醫(yī)療技術水平高的大醫(yī)院看病。”

二是醫(yī)保支付亟須實現(xiàn)真正意義上的統(tǒng)籌。趙國光等受訪者認為，我國醫(yī)保類別眾多，“藍本”“城鎮(zhèn)職工”“一老一小”“新農(nóng)合”……各類別層級跨度大、地域范圍廣，異地醫(yī)保報銷標準不同且尚未互通，難以在短期內(nèi)實現(xiàn)統(tǒng)籌，值得探索的工作還很多。

發(fā)揮醫(yī)保報銷的杠桿作用、真正撬動分級診療，就要嚴格執(zhí)行基層首診報銷制度。目前，我國一些地區(qū)已出臺并實施“越級就診不予醫(yī)保報銷”等規(guī)定，除危重癥及專科患者外，所有跳過基層醫(yī)療機構(gòu)越級到大醫(yī)院首診住院的新農(nóng)合患者，原則上不予報銷。

“優(yōu)化并適度拉開基本醫(yī)保在不同級別醫(yī)院間的報銷比例級差，對推動分級診療事半功倍。”受訪專家建議，各級報銷比例級差不應低于15%，特別要拉大常見病在不同層級醫(yī)療機構(gòu)間的報銷比例，將基層住院報銷比例提至90%以上。“真正降低自付比例，患者才有足夠積極性到社區(qū)醫(yī)院首診。”

推動城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌，更是撬動分級診療的關鍵。為減少患者“跑腿”“墊資”，人力資源和社會保障部10月9日發(fā)布通知，提出加快推動城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合，2017年開始建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。在加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算方面，通知要求確保明年開始基本實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費用直接結(jié)算，2017年底，基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。

北京與河北兩地社會保障部門近日簽署《推動人力資源和社會保障深化合作協(xié)議》，將互認9075家定點醫(yī)療機構(gòu)，在京冀兩地長期駐外和退休后異地安置的醫(yī)療參保人員，今后可互認定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇異地就醫(yī)定點醫(yī)院。

更深層次的探索也已經(jīng)開始。《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》提出，可開展設立醫(yī)保基金管理中心的試點，承擔基金支付和管理，藥品采購和費用結(jié)算，醫(yī)保支付標準談判，定點機構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算等職能。

全科醫(yī)生：亟須精準解讀 切忌照搬西方

近年來，全科醫(yī)生制度在我國的推廣雖有一定進展，但全科醫(yī)生的培養(yǎng)和使用尚處于起步階段，數(shù)量嚴重不足。談及原因，徐建立等多位受訪專家分析認為，除了“結(jié)構(gòu)設置”“患者就醫(yī)習慣”“基層醫(yī)療軟硬件條件較差”等問題外，“當前全科醫(yī)生的推廣亟須精準解讀，切忌照搬西方”。

《經(jīng)濟參考報》記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當前社會對“全科醫(yī)生”的概念存在認識誤區(qū)。很多患者認為，全科醫(yī)生就該門門懂，什么病都能治，是全能型專家、是患者的私人醫(yī)生，甚至有事沒事就電話咨詢。

“‘全科醫(yī)生’中的‘全’字，并非醫(yī)生對每種疾病都有診斷和治療的能力，而是‘全人化’‘全身心’‘全過程’的患者疾病分類與管理。用專科醫(yī)生的標準要求全科醫(yī)生，這不可能。”李寧、中國民航總醫(yī)院院長李松林等受訪者解釋說，全科醫(yī)生是解決多發(fā)病、常見病、慢性病等早期的隨訪診斷，而疑難雜癥則需轉(zhuǎn)診至綜合或?qū)？漆t(yī)院。

根據(jù)美、英、法等西方國家的醫(yī)保體系，全科醫(yī)生首診制與付費系統(tǒng)掛鉤，參保人必須由基層全科醫(yī)生首診后，再根據(jù)病情決定是否轉(zhuǎn)診至綜合或?qū)？漆t(yī)院救治。否則，患者無法報銷醫(yī)藥費。

“我國的‘全科醫(yī)生’和西方的‘全科醫(yī)生’不是一回事兒，后者有歷史背景。”田偉、徐建立等受訪專家說，二戰(zhàn)后，一些英聯(lián)邦國家的醫(yī)療機構(gòu)被毀，醫(yī)療資源匱乏，政府把私人醫(yī)生(類似“郎中”)納入國家醫(yī)療體系中，形成全科醫(yī)生制度。由于醫(yī)療技術突飛猛進，一些國外患者對全科醫(yī)生的執(zhí)醫(yī)水平并不認可，對全科醫(yī)生制度多有不滿。

可見，我國全科醫(yī)生制度無國際模式可復制，其推廣絕非一蹴而就，面臨三大難題：一是我國尚未健全全科醫(yī)師培養(yǎng)體系；二是全科醫(yī)生首診與醫(yī)保支付手段緊密關聯(lián)的轉(zhuǎn)診體制尚未建立；三是全科醫(yī)生人才匱乏。

今年的政府工作報告提出，加快培養(yǎng)全科醫(yī)生。不久前召開的全國衛(wèi)生與健康大會指出，在推進健康中國建設的過程中，要堅持中國特色衛(wèi)生與健康發(fā)展道路。受訪專家認為，培養(yǎng)和推廣全科醫(yī)生，切忌盲目照搬西方，而要立足于我國國情，重點解決四方面問題：一是精準解讀全科醫(yī)生政策；二是補齊全科醫(yī)生人才缺口；三是在擴大增量的同時，在醫(yī)學院校廣泛開辦全科醫(yī)生專業(yè)，并在待遇、職稱評定等政策方面有所傾斜，吸引更多人才投身全科醫(yī)生事業(yè)中。