下月1日起，江蘇省二級(jí)以上醫(yī)院門診全面叫停抗生素輸液——

如何走出“吊瓶森林”？

“能吃藥不打針，能打針不輸液”，這個(gè)醫(yī)學(xué)基本原則，在現(xiàn)實(shí)中卻呈逆向順序。大小醫(yī)院，輸液室儼然是最忙碌之地，“吊瓶森林”蔚為壯觀。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年輸液量達(dá)百億瓶，約有20萬(wàn)人死于輸液藥物不良反應(yīng)。

向“吊瓶森林”說(shuō)不。江蘇省在全國(guó)率先提出：下月1日起，二級(jí)以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物；今年底前，二級(jí)以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門診患者靜脈輸液。

取消門診輸液，是一次重大醫(yī)療糾偏。然而，要改變長(zhǎng)期痼疾，又絕非易事。南京市各大醫(yī)院作何反應(yīng)？門診輸液患者會(huì)否“移步”急診？衛(wèi)生主管部門又如何實(shí)施監(jiān)管？本報(bào)記者進(jìn)行了采訪。

年底前，大醫(yī)院門診輸液全面叫停

“江蘇是全國(guó)第一個(gè)全面叫停門診輸液的省份。”省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處工作人員高鵬告訴記者，去年8月，江蘇正式出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），提出今年7月1日起，全省二級(jí)以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物；今年底前，全省二級(jí)以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門診患者靜脈輸液。

據(jù)介紹，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素濫用已被關(guān)注多年。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，2010年我國(guó)平均每人輸液8瓶，門診輸液率高達(dá)60%—70%，其中八成左右患者根本無(wú)需使用抗生素類藥物。

“出臺(tái)《通知》，是為規(guī)范臨床用藥，進(jìn)一步限制抗生素使用量。”高鵬介紹，相關(guān)方案被反復(fù)討論了很多次。保留兒童醫(yī)院和二級(jí)以下醫(yī)院門診輸液是因施行一項(xiàng)新政，通常會(huì)先選擇相對(duì)容易實(shí)施的人群，兒科是“啞科”，醫(yī)護(hù)人員多數(shù)時(shí)候無(wú)法和患兒直接溝通，且患兒病情發(fā)展相對(duì)較快，因此暫時(shí)緩一緩。而社區(qū)有大量老年慢性病患者，有的疾病的確需要輸液。“應(yīng)該說(shuō)，取消門診輸液需要‘循序漸進(jìn)’，‘一刀切’并不利于工作的推進(jìn)。”高鵬說(shuō)。

南京地區(qū)多家大醫(yī)院已“搶跑”

6月16日，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診，患者錢磊（化名）正將檢查單拿給接診醫(yī)生看。他感冒咳嗽已有4天。相關(guān)檢查顯示，他肺部感染比較嚴(yán)重，口服抗生素藥物無(wú)法奏效。隨即，醫(yī)生要求他轉(zhuǎn)診至急診科輸液。

“此前這類病人，明確診斷需要輸抗生素后，我們直接開好醫(yī)囑即可，但去年4月1日起，醫(yī)院宣布取消門診抗生素輸液，門診醫(yī)生已無(wú)這一權(quán)限。”中大醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師張曉莉告訴記者，呼吸科門診病人不少都有肺部感染，口服抗生素沒(méi)有太大效果后往往有兩種途徑：一是達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的收治入院；二是轉(zhuǎn)往急診輸液。

排在錢磊后面的患者武惠芳，也是感冒咳嗽一周且有點(diǎn)低燒。“醫(yī)生，咳得整夜睡不好，能不能掛點(diǎn)水消消炎？”武惠芳請(qǐng)求道，但接診醫(yī)生看了胸片和相關(guān)檢查單后表示達(dá)不到輸液指征，之后開了些口服消炎藥。

根據(jù)江蘇省確定的時(shí)間表，下月1日，是新規(guī)執(zhí)行的起始時(shí)間。但記者采訪中發(fā)現(xiàn)，南京地區(qū)如中大醫(yī)院這樣“搶跑”的醫(yī)院已有多家。其中，省中醫(yī)院是率先在全省“吃螃蟹”的。

該院在2013年底就提出，除呼吸科和普外科部分科室門診醫(yī)生外，其他普通門診醫(yī)生都不允許開有關(guān)抗生素輸液的處方。“靜脈輸液相當(dāng)于小手術(shù)，直接輸液，不符合‘能口服不肌注、能肌注不輸液’用藥原則。”該院醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)、主任中醫(yī)師馬朝群說(shuō)。

省人民醫(yī)院從去年10月起，也宣布正式停止門診抗生素輸液，門診上若遇到急性闌尾炎、化膿性扁桃體炎等確實(shí)需要輸液的病患就轉(zhuǎn)往急診。規(guī)定實(shí)施一個(gè)月后，該院門診患者抗生素使用由原來(lái)的每天約70人次下降到5人次（轉(zhuǎn)至急診）。

南京鼓樓醫(yī)院本周起將陸續(xù)取消門診輸液。相較于其他幾家先行的大醫(yī)院，該院的出招更狠，除了停止門診抗生素輸液，還將停掉營(yíng)養(yǎng)藥、中成藥的輸液。

鼓樓醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)景抗震介紹，取消門診抗生素、營(yíng)養(yǎng)藥、中成藥的輸液后，若門診遇到非輸液不可的病人就轉(zhuǎn)往急診。但該院取消門診輸液并非簡(jiǎn)單地“一刀切”，還會(huì)進(jìn)行人性化考量，“風(fēng)濕免疫科病人輸注的有抑制免疫作用的藥物環(huán)磷酰胺，雖有可替代的口服藥，但口服藥的價(jià)格是輸液藥品價(jià)格的幾十倍，很多患者承擔(dān)不了。醫(yī)生會(huì)征求患者意見(jiàn)選擇最佳給藥方式。” 景抗震說(shuō)。

記者了解到，2000年以來(lái)，我國(guó)各大醫(yī)院的門診輸液大廳如雨后春筍般涌現(xiàn)。諸如感冒之類的普通疾病也要輸液治療的觀念，逐漸形成并根深蒂固。“門診全面停止輸液”的新政如果撬動(dòng)根深蒂固的就醫(yī)理念，當(dāng)下面臨種種疑問(wèn)——

主動(dòng)要求輸液的患者能理解嗎？

“很多時(shí)候，并不是醫(yī)生要給患者輸液，而是患者主動(dòng)要求，認(rèn)為輸液好得快。如果醫(yī)生不同意，他們甚至?xí)c醫(yī)生發(fā)生爭(zhēng)吵。”南京市第一醫(yī)院門診部主任王軍說(shuō)。

記者了解到，某地區(qū)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，10個(gè)患者中有6個(gè)是主動(dòng)要求。

門診輸液全面取消，患者會(huì)理解嗎？會(huì)不會(huì)因此與醫(yī)生發(fā)生矛盾？

“一開始，肯定會(huì)有患者不理解。”鼓樓醫(yī)院醫(yī)務(wù)主管藥師顧新告訴記者，啟動(dòng)取消門診輸液后，該院會(huì)在門診大廳等顯眼位置做好相應(yīng)的宣傳，也會(huì)動(dòng)員醫(yī)生在門診做好相關(guān)說(shuō)服工作。

“去年8月，《通知》出臺(tái)后，就有患者打電話到委里，抗議這樣‘一刀切’的規(guī)定會(huì)增加他們的就診麻煩，但我們向他們解釋這是為減少輸液傷害，增加醫(yī)療安全保障后，他們最終表示了理解，現(xiàn)在已經(jīng)沒(méi)人打電話質(zhì)疑了。”高鵬認(rèn)為，用一種“不方便”讓老百姓養(yǎng)成合理用藥的習(xí)慣，未嘗不是一件好事。

如何引導(dǎo)門診醫(yī)生順暢執(zhí)行？

擔(dān)心患者有意見(jiàn)、病人流失影響科室收益……取消抗生素輸液后，不少門診醫(yī)生都面臨如是障礙。

中大醫(yī)院藥劑科主任邵華告訴記者，該院近年來(lái)一直在嚴(yán)格執(zhí)行“限抗”，加之已有兄弟醫(yī)院兩年前試水在先，最初以為該院推行門診停掉抗生素輸液不會(huì)有太大問(wèn)題。事實(shí)上，未執(zhí)行幾日，不少醫(yī)生開始叫屈，“輸液改成口服，治療不能立竿見(jiàn)影；從普通門診轉(zhuǎn)往急診，患者就診多了一道程序……這些都容易引起患者不滿”。邵華說(shuō)，當(dāng)時(shí)曾考慮開辟一個(gè)綠色通道方便門診與急診間的轉(zhuǎn)診，但考慮這樣的綠色通道開通后會(huì)不可控，最終未予實(shí)施。后來(lái)，相關(guān)科室又提出，科室內(nèi)感染病人較多，如果一味控制會(huì)導(dǎo)致病人流失，希望新規(guī)在各科之間區(qū)別執(zhí)行，“如果就此‘開口子’，最后也會(huì)不可控，所以最終還是沒(méi)讓步。”邵華告訴記者，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的“堅(jiān)守和博奕”，大家慢慢也就接受了，現(xiàn)在運(yùn)行已非常順暢。

“我們并不擔(dān)心醫(yī)生在執(zhí)行上的障礙。”顧新介紹，一直以來(lái)，該院有一支經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的臨床藥師團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核，“一旦發(fā)現(xiàn)用藥過(guò)量或用藥不合理，臨床藥師會(huì)發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)專長(zhǎng)與醫(yī)生溝通。”顧新說(shuō)，醫(yī)院每個(gè)月末通過(guò)報(bào)表、信息平臺(tái)等形式將臨床藥師的“監(jiān)控”結(jié)果在全院公布，報(bào)表數(shù)據(jù)會(huì)細(xì)到某個(gè)醫(yī)生用了多少次抗生素，當(dāng)月的強(qiáng)度是多少。“按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，門診抗生素使用率不得超過(guò)20%，我們?cè)缫呀抵?0%左右，經(jīng)過(guò)抗菌藥物專項(xiàng)整治，門診醫(yī)生早已形成規(guī)范、合理用藥行為。因此，對(duì)于新政并不會(huì)有什么不適應(yīng)。”

急診和基層醫(yī)院會(huì)不會(huì)成輸液“第二戰(zhàn)場(chǎng)”？

急診和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不在此次“嚴(yán)控輸液”之列，二者會(huì)不會(huì)成為輸液轉(zhuǎn)移的“第二戰(zhàn)場(chǎng)”？很多人都對(duì)此心存疑問(wèn)。

邵華介紹，根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，門診抗菌素的使用率不得超過(guò)20%，急診則不能超過(guò)40%。新政運(yùn)行之初他們很擔(dān)心，門診不能輸液后，急診抗生素的使用率會(huì)大幅增加。“但運(yùn)行一段時(shí)間后的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，急診抗生素的使用率還在40%左右，可見(jiàn)大多數(shù)患者可以不輸液，口服抗菌藥物是有效的，這也證明，江蘇即將推行的‘新政’是可行的”。

記者在中大醫(yī)院看到，該院也沒(méi)有專門的門診輸液室，此前門、急診輸液都集中在急診輸液室，共100個(gè)輸液位，“門診抗生素輸液取消前，我們平時(shí)每日的輸液量為500—600人次，七八月份高峰時(shí)達(dá)到900人次，現(xiàn)場(chǎng)18個(gè)護(hù)士都難以應(yīng)付。”中大醫(yī)院輸液室護(hù)士長(zhǎng)惠曉芳告訴記者，去年4月1日，新規(guī)施行當(dāng)天，該院急診輸液量一下子降至400人次以下，目前日輸液量為300人次左右，“現(xiàn)在每天只需12名護(hù)士在輸液室值班，另外6名護(hù)士可以調(diào)配支援到搶救室工作。”

大醫(yī)院的急診不容留“無(wú)謂”輸液，基層醫(yī)院又如何？

“基層醫(yī)院不在取消輸液考核之列，并不意味著在大醫(yī)院不能輸液的病人就可以到基層醫(yī)院去輸液。”市衛(wèi)計(jì)委基婦處處長(zhǎng)劉奇志表示，和大醫(yī)院一樣，基層醫(yī)院也同樣要嚴(yán)控抗生素的使用。為預(yù)防“戰(zhàn)場(chǎng)”轉(zhuǎn)移，市衛(wèi)計(jì)委將對(duì)基層醫(yī)院抗生素的使用率、使用強(qiáng)度進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。

取消門診輸液

利于推動(dòng)分級(jí)診療

“取消門診輸液并非簡(jiǎn)單的治療方式改變，而是就醫(yī)理念的一種轉(zhuǎn)變。”南京醫(yī)科大學(xué)教授冷明祥告訴記者，在歐美一些國(guó)家，輸液是僅對(duì)急救患者、重癥患者和不能進(jìn)食的患者使用的“最后給藥方式”，而在中國(guó)，其似乎已成一種就醫(yī)文化，醫(yī)藥不分家的體制導(dǎo)致民眾醫(yī)療觀念長(zhǎng)期受錯(cuò)誤引導(dǎo)。取消門診輸液，是在逐步糾偏過(guò)去錯(cuò)誤的就醫(yī)理念。

江蘇省衛(wèi)生法學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)胡曉翔認(rèn)為，大醫(yī)院取消普通門診輸液，一方面是遏制抗生素的濫用，另一方面也是秉承分級(jí)分工醫(yī)療的不同功能定位的決定。“一般認(rèn)為，可以在門診輸液治療的疾病，可能多數(shù)是‘小毛病’，既然是小毛病，就該到基層醫(yī)院去。”胡曉翔說(shuō)，大量三級(jí)醫(yī)院的普通門診病人轉(zhuǎn)向基層，基層機(jī)構(gòu)的用藥品種是否能滿足需求、醫(yī)療服務(wù)能力能否跟上等都面臨考驗(yàn)。他同時(shí)表示，取消門診輸液后，會(huì)有相當(dāng)一部分患者為避免就診的不方便直接奔向急診掛號(hào)，這需要大醫(yī)院嚴(yán)格把握急診指征，讓急診真正發(fā)揮急診的效用。

輸液的風(fēng)險(xiǎn)

一是輸液過(guò)程中的不良反應(yīng)，包括藥物過(guò)敏反應(yīng)和輸液反應(yīng)，發(fā)生率要遠(yuǎn)高于口服藥的不良反應(yīng)。

二是輸液過(guò)程中可能存在風(fēng)險(xiǎn)，靜脈通道打開后，各種細(xì)菌病毒可能由此入侵。

三是輸液時(shí)往往會(huì)在液體里加幾味藥，這幾味藥要是配伍不當(dāng)，對(duì)于病患來(lái)說(shuō)也會(huì)有危險(xiǎn)。

四是容易造成抗生素濫用，醫(yī)藥費(fèi)用支出增加。

南京市部分醫(yī)院已停止門診抗生素輸液，患者抗生素使用明顯下降。