家住上海閔行龍茗路的九旬孤寡老人王福姻,正在接受家庭醫(yī)生劉瑋的送醫(yī)上門服務(wù)。人民視覺

“金字塔”為啥撐不住

我國需要28萬—42萬名全科醫(yī)生。基層醫(yī)師崗位的全科醫(yī)生嚴重不足，成為國內(nèi)醫(yī)療體系大廈的結(jié)構(gòu)性缺陷

胡華平30歲出頭，站在河南中牟縣姚家鄉(xiāng)小胡村衛(wèi)生所門口，笑容滿面。村衛(wèi)生所緊挨著鄉(xiāng)里的小學(xué)。門口掛著家庭醫(yī)生服務(wù)團隊3名成員的介紹。胡華平作為其中一名“片醫(yī)”，與該村1500多戶居民簽了約。小胡村離省城鄭州不算太遠，當“片醫(yī)”收入不錯，胡華平比較滿意。

家庭醫(yī)生來自全科醫(yī)生，但是在我國大部分基層地區(qū)尤其是中西部，全科醫(yī)生培養(yǎng)剛剛起步，幾乎沒有規(guī)范化培養(yǎng)出來的全科專業(yè)醫(yī)生，基本上以轉(zhuǎn)崗醫(yī)生為主，數(shù)量太少，難以匹配居民的需求，很多地方推行家庭醫(yī)生團隊服務(wù)。中牟縣衛(wèi)計委主任王進光說，在農(nóng)村，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生共同組建家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，既能發(fā)揮村醫(yī)“熟門熟戶”的作用，也能彌補全科醫(yī)生人手不足的短板。

國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年說，中國現(xiàn)在還沒有那么多全科醫(yī)生，真正“5+3”培訓(xùn)出來的合格全科醫(yī)生數(shù)量不夠。現(xiàn)階段的家庭醫(yī)生包括了各種類別的醫(yī)生，最終要明確以真正合格家庭醫(yī)生為主的簽約。現(xiàn)在特別鼓勵團隊簽約，包括家庭醫(yī)生、護士、預(yù)防保健人員等，有條件的還可以有精神科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)師、健康管理師等，給老百姓提供連續(xù)性的服務(wù)。

按照2011年《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，到2020年我國將基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬居民有2―3名合格的全科醫(yī)生，力爭讓每個家庭都能享受到全科醫(yī)生的服務(wù)。據(jù)國家衛(wèi)計委科教司司長秦懷金介紹，截至2014年底，培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生共有17.3萬人，占醫(yī)生總數(shù)比例僅為6%。而在歐美等發(fā)達國家，這一比例至少在30%。根據(jù)《意見》的目標要求，我國需要28萬—42萬名全科醫(yī)生。“即便按照30萬的目標測算，還缺13萬人，每年至少還需培養(yǎng)2.6萬人。”

“在有些國家，全科醫(yī)生就叫家庭醫(yī)生，他們通過簽約服務(wù)執(zhí)業(yè)，做居民的健康守門人。在福利好而醫(yī)療成本相對較低的英國、加拿大、澳大利亞等國，專科醫(yī)師和全科醫(yī)師的比例約為1∶1。他們散布在城鄉(xiāng)基層診所，成為每個家庭必不可少的家庭醫(yī)生，承擔(dān)初診、小病治療、大病轉(zhuǎn)院、健康咨詢、健康教育、健康管理、公共衛(wèi)生等任務(wù)，起到分流和截留病人的作用。”中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會主任委員、北京醫(yī)院院長曾益新認為，全科醫(yī)生嚴重不足，成為我國醫(yī)療體系大廈的結(jié)構(gòu)性缺陷，“金字塔”塔基不穩(wěn)，做不到基層首診、分級診療，難以從根本上解決“大醫(yī)院戰(zhàn)時狀態(tài)”的問題。

曾益新分析，基層全科醫(yī)生不足，與基層醫(yī)師崗位的吸引力不強密切相關(guān)。他們的待遇偏低，遠低于大醫(yī)院的同行，生活與工作環(huán)境差，職稱晉升難。醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生參加全科培訓(xùn)的積極性不高，培訓(xùn)后下基層也不夠踴躍。“更嚴峻的是，部分基層醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成后，新的激勵機制尚未建立起來；原來在基層工作的醫(yī)務(wù)人員日趨老化，一些人退出了崗位；上級醫(yī)院的擴張，又‘虹吸’走了一部分優(yōu)秀分子。”

居民為啥不簽約

他們絕大部分沒有完成正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育和畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)（即5+3或3+2模式），“干的是全科醫(yī)師的活，卻沒有合格全科醫(yī)師應(yīng)有的能力”

河南焦作市解放區(qū)焦北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任趙晨光告訴記者，一開始推行簽約服務(wù)時，有些居民認為服務(wù)內(nèi)容沒價值，不想接受。后來該市財政撥款專門增添了10項服務(wù)內(nèi)容，并提供一些個性化的醫(yī)療服務(wù)，才被居民接受。

相比之下，北京市月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團隊就顯得“高大上”。不僅有博士學(xué)位的全科醫(yī)生，還有協(xié)作大醫(yī)院的專科醫(yī)生，甚至有主任醫(yī)師級別的專家，一起下社區(qū)、入戶隨訪，簽約居民可以方便地預(yù)約轉(zhuǎn)診，受到老年人、慢病者等重點人群的歡迎。中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會會長、該中心主任杜雪平說，中心的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已開展了20年，研究過多種慢性病的精細化管理。經(jīng)過多年實踐，摸索出一套全科的規(guī)范化教研方法，該中心也成為全國全科醫(yī)師的培訓(xùn)基地。

“我國大部分地區(qū)已開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，主要面向重點人群，大部分都達到國家要求，有些地區(qū)覆蓋率甚至超過國家要求的30%—40%。但是，服務(wù)內(nèi)容過于籠統(tǒng)，不夠精細。”杜雪平說。

專家分析，簽約服務(wù)功能包的內(nèi)容設(shè)計也與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的定位有關(guān)：政府認為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就應(yīng)該提供低水平服務(wù)，做不了精細化服務(wù)，因此服務(wù)包缺少具體內(nèi)容，職責(zé)不清；很多檢查、藥品不能提供；按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》，醫(yī)師不能在居民小區(qū)、家里開展絕大部分醫(yī)療處置；簽約居民的電話咨詢沒有收費標準等等。

但事實上，專業(yè)化管理慢病并不是一件簡單的事，如何防、控以及服藥、調(diào)藥都需要對該疾病有深刻認識，需要有較長時間的學(xué)習(xí)。在我國，基層醫(yī)生隊伍分布在村醫(yī)室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所和城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。曾益新說，他們絕大部分沒有完成正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育和畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)（即5+3或3+2模式），“干的是全科醫(yī)師的活，卻沒有合格全科醫(yī)師應(yīng)有的能力”。數(shù)據(jù)顯示，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生中僅7.4%有大學(xué)以上學(xué)歷，他們醫(yī)療水平有限，遠遠不能滿足需求。

醫(yī)生為啥沒勁頭

吸引力不強是影響全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的最大障礙。即使在發(fā)達地區(qū)，社區(qū)全科醫(yī)生職位也招不到人

一位全科醫(yī)生向記者吐槽：“任務(wù)龐雜繁瑣，占用大量休息時間，還收不上錢來。和原來崗位的活相比，收入差別不大。”即使是發(fā)達地區(qū)，社區(qū)全科醫(yī)生職位也因待遇吸引力不強而招不到人，更不用說中西部。

“吸引力弱是影響全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的最大障礙，解決了這個問題，才能談培養(yǎng)合格人才、實現(xiàn)首診等。”曾益新說，這種吸引力按重要性可分為：薪酬、職業(yè)發(fā)展、激勵機制、就業(yè)環(huán)境、社會地位等。城鄉(xiāng)差別是最重要的影響因素。“在大城市大醫(yī)院工作、生活，跟到鄉(xiāng)下工作、生活，是一個巨大的差別，不僅影響到他本人，也影響到下一代的教育發(fā)展等。”

曾益新說，幾年前，他和一些院士專家向國家建議設(shè)立10萬個基層特聘全科醫(yī)師崗位，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)2個，其編制由國家特設(shè)，放在縣區(qū)級醫(yī)院（即縣管鄉(xiāng)用）；除了正常收入外，由國家每年給予10萬元特殊津貼，吸引更多合格的全科醫(yī)師去基層工作。去年，該特崗計劃在4個省份開始試點。這些“種子選手”能否有示范帶頭作用，吸引更多人到基層當全科醫(yī)生，仍需要一段時間來檢驗。

除了政府行為外，曾益新建議鼓勵社會資本進入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，滿足居民多層次需求。比如在高端社區(qū)設(shè)立全科診所（健康會所），對社區(qū)人群以家庭為單位進行健康管理。這種高端診所的醫(yī)生待遇好，收費也高，需要居民購買商業(yè)保險或自費來覆蓋。目前已有一些小區(qū)開設(shè)全科診所，也有名牌醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生在大醫(yī)院工作數(shù)年后去高端社區(qū)診所。當然，這還需要國家給予政策支持，包括牌照發(fā)放、稅收優(yōu)惠等。

“越是偏遠基層地區(qū)，收入應(yīng)該越高。我國城鄉(xiāng)差距大，要吸引高水平的人才當全科醫(yī)生，必須要建立完善的機制。”曾益新說，好的待遇不僅是經(jīng)濟方面的，還包括非經(jīng)濟方面的，如職業(yè)發(fā)展、社會認可、子女教育等，政府應(yīng)該解決這些實際困難，讓全科醫(yī)生安心在基層為簽約居民服務(wù)。

英國全科醫(yī)生收入比專科醫(yī)生高（鏈接）

英國全民健康服務(wù)體系中90%的初級醫(yī)療服務(wù)都是由全科醫(yī)生來提供。全科醫(yī)生作為居民健康守門人，承擔(dān)了絕大多數(shù)常見病、多發(fā)病的診斷，解決了國民九成左右的就醫(yī)需求，耗費的醫(yī)療經(jīng)費不過8%。英國全科醫(yī)生有4萬多人，專科醫(yī)生大概有3.2萬人。

英國全科醫(yī)生收入很有吸引力，每年收入約為11.6萬英鎊，而專科醫(yī)生每年收入約為10.6萬英鎊，略低于全科醫(yī)生。全科醫(yī)生的收入主要來自以下兩個部分：一是根據(jù)質(zhì)量與效果協(xié)議按積分點計算，讓他們有機會通過提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)獲得更多收入，約占全科醫(yī)生收入的1/3。二是根據(jù)簽約人頭計算的費用，約占全科醫(yī)生收入的2/3。（記者 李紅梅整理）