去年年底，上海市第六人民醫院與上海市徐匯區衛生計生委簽訂合作協議，成立“徐匯—市六醫院”醫聯體，由第六人民醫院牽頭，下轄1家二級醫院與5家社區衛生服務中心，以雙向轉診、資源共享、信息平臺等探索分級診療。在此過程中，該院門診部主任宓軼群也發現不少問題。宓軼群說：“現在好比摸著石頭過河，這些‘小石頭’可能會讓我們的腳步放緩，但同時也讓我們明白，目前我們走到了哪一步。”

第一塊“小石頭”：

社區預約還不太叫座

早在醫聯體成立之前，第六人民醫院就已經與多家社區衛生服務中心簽訂合作協議，聯絡人制度、病歷資料互遞制度等一系列舉措，為如今的分級診療探索，奠定了良好的基礎。

宓軼群介紹，該院很早就專門設立社區聯絡辦公室，并由門診、醫務處、信息處等多個部門負責人共同參與，為社區預約轉診、信息平臺搭建及全科醫生培訓等理順通道。醫聯體成立后，該院與徐匯區衛生計生委合作，實現了徐匯區域醫療平臺的信息系統對接，社區醫生在醫生工作站可直接為適合的簽約患者預約該院的專家號。

“我們梳理了目前所有專家、專病、普通門診等號源，在對預約情況進行全面分析的基礎上，預留10%的號源供區域醫療平臺所有社區家庭醫生為簽約患者預約，通過預約的患者可優先就診。”宓軼群說，“但3個月來，我們為社區預留的號源并未獲得‘積極響應’。目前，只有60多位患者是通過家庭醫生預約而來的。多余的號源，我們只能當天現場放掉。”

究其原因，宓軼群認為，轉診患者的“門檻費”可能是原因之一，但正高職稱的專家門診一個號也不過31元，即使自付費用增加，也不會成為居民不肯預約的主要原因。“歸根結底，還是理念的問題。”宓軼群說，“我們做過調查，一方面是社區居民對于預約就診尚未形成習慣，尤其住在醫院附近的居民認為：我要看病直接來排隊掛號就好了，為什么要先跑到社區去預約呢？而當他們在醫院排隊等候時，又會對那些預約后優先就診的患者不滿：為什么他們可以‘插隊’？讓更多人尤其是老年人逐漸轉變就醫習慣，需要一個過程。”

另一方面，家庭醫生對于自己可以行使哪些權利、如何行使好自己的權利，還需要進一步加深印象。宓軼群認為，分級診療，“分”的關鍵卻在于“合”，也就是上下級醫院如何緊密合作，保持互動和溝通。上級醫院要主動讓下級醫院的醫生來進修學習，讓他們在提升水平的同時，強化與上級醫院聯系的意識。

第二塊“小石頭”：

培訓評價指標待完善

近期，宓軼群正在做一件事，在醫院的各個科室逐漸建立社區全科醫生的實訓基地。目前，該院內分泌科、骨質疏松科、腎臟風濕科已經開始接受社區全科醫生進行每周1天的實訓，社區醫生上午跟著主任查房，下午再跟門診，甚至還能參加多學科會診。（下轉第3版）（上接第1版）

“培訓尤其是實地訓練，是推進分級診療過程中不可忽視的一環。”宓軼群說，“這對于提升社區醫生的能力至關重要，讓他們通過我們這里的臨床實踐開闊眼界，打開思路，當他們回到社區工作中，就可以了解，在什么情況下，需要將患者轉診；而什么情況下，他們完全可以獨當一面，自己進行處理。”

除了實地培訓，該院還依托互聯網，拓展社區醫生學習的手段。該院有糖尿病、骨腫瘤等7個整合門診，主診科室會定期組織團隊的學術討論會，并建立微信群，對病例的分析、討論由現場轉為線上。宓軼群嘗試將整合門診也納入社區醫生培訓的內容，讓全科醫生加入這些微信群，讓他們能學到更多。

當然，在這一過程中，也會遇到不少阻力。比如，一些科室主任認為全科醫生來學習，可能會影響他們的正常工作與安排，而且由于目前尚未制定任何考核、評估制度，每周1次的學習就成為一種自覺行為：有的人認真，有的人則走馬觀花，那就等于白費力氣。

“醫聯體內的上下級醫院是一種協作關系，而沒有任何強制性的規定，因此確實可能存在這些問題。”宓軼群說，“我們正在就全科醫生的實訓評估方案進行商討，希望能制定出雙方都能接受的評價指標，有效促進實訓的成果”。

第三塊“小石頭”：

雙向轉診各有各的難處

目前，第六人民醫院打造的入院電子化申請、預約及辦理住院信息化床位管理系統已經在醫聯體內順利運行，可以主動為社區簽約患者建立住院綠色通道。只要是通過區域醫療平臺轉診的患者，在門診開具電子住院申請單時即自動打上“社區簽約”的標簽，就能實現住院排隊系統內的“合理插隊”，從而保證社區簽約患者優先住院。同時，該院與社區醫院厘清醫療責任：一旦轉診至上級醫院，一切醫療后果由上級醫院承擔。

不過，“硬件”易造，“軟件”難控。雙向轉診過程中，宓軼群發現一個特點：由于疾病的不同，會導致“上下”不同的“電梯故障”。假如是糖尿病、高血壓等慢病患者，“上轉下”很容易，該院已經建立糖尿病、骨質疏松等以專病為紐帶的“醫院—社區”診療專業組，該院專家給出治療方案，由社區醫生為居民進行長期的慢病管理；而“下轉上”則存在一定難度，這與社區“放號”卻未受青睞是同樣的原因。但假如是惡性腫瘤、疑難雜癥等重病患者，“下轉上”很容易，因為社區無力承擔、居民也不愿意拿自己的身體冒險；而“上轉下”就難了，患者手術或放化療出院后，需要進行后續康復治療，而社區衛生服務中心往往比大醫院更加一床難求。高齡患者、臨終老人等早已占據社區病床，即使加床也需長時間排隊等候。宓軼群說：“社區也有社區的困難，能否擴展‘下’的范圍，多一些康復機構，讓那些重病患者對于雙向轉診更加放心一些。”

由此，在宓軼群看來，分級診療目前應以慢病管理為抓手，以成功的專病診療模式為借鑒，逐漸推廣，同時關注的角度應從“人的病”轉為“病的人”，即復合多種慢性病的患者，尤其是老年患者，以這部分人群為重點干預對象，加強與社區的互聯互通，而這也將倒逼該院以整合門診為代表的多學科診治水平的進一步提升，并為臨床與科研結合提供更好的契機。