２００９年我國啟動醫改至今，大醫院一號難求、小醫院門可羅雀、資源浪費的痼疾依然，要破除“看病難、貴”積弊，分級診療勢在必行，更涉及大小醫院間利益分配、協調機制等公立醫院改革“硬骨頭”。

　　不久前，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確推進分級診療時間表。如何優化診療服務體系和秩序，實現不同醫療機構功能互補、資源聯動、協同發展？改革需直面四大難點破阻而行。

　　患者首選基層，如何讓醫生“長”在基層？

　　實行以家庭醫生為基礎的分級診療是國際通行模式。北京、上海等地均在建設“家庭醫生”隊伍，居民自愿簽約，提倡常見病多發病社區首診。

　　截至今年６月，上海已在２４５家社區為衛生服務中心推開家庭醫生制度，參與醫生達３８１６人。徐匯區斜土街道社區衛生服務中心全科團隊長朱蘭從事家庭醫生工作已經有６年：“我們每個小組包括一名醫生和一名助理，簽約１０００戶居民，努力用服務質量和意識吸引居民在社區首診。”

　　然而，社區醫生服務能力和水平問題，明顯影響到“家庭醫生”制度推廣。北京曾表示２０１２年底普及“家庭醫生式服務”，但這一目標依然未實現。豐臺區嘉園一里５８歲的居民侯東萍表示：“在社區醫院能看啥病啊，我一般都去附近的天壇醫院或者友誼醫院看病。”

　　記者在北京、上海、江西調研時了解到，基層醫療機構普遍人員短缺，尤其是高層次人才缺乏。“提升老百姓對基層醫療的信任度，人才是關鍵。”上海市醫院協會副會長何夢喬說。

　　大醫院工作環境、發展前景、工資待遇明顯優于基層醫療單位，導致基層優秀技術人員流失。北京市衛生計生委統計顯示，現有社區衛生服務機構在崗人員３．２萬人，按２０１２年底常住人口及編制標準測算，共需社區衛生人員約５．１萬人，缺口為１．９萬人。

　　北京豐臺區方莊社區衛生服務中心主任吳浩說，社區衛生服務待遇低、社會地位低，對優秀人才缺乏吸引力，人才流失嚴重。據北京市衛計委去年發布的數據，北京三級醫院醫生平均年工資為１８萬元左右，社區醫生只有７萬元。

　　讓患者留在基層，社區要能“接得住”，根本在于提升能力，要讓好醫生“長”在基層。上海財經大學衛生政策與管理研究中心主任俞衛教授表示，讓醫生留在基層并不只是漲工資那么簡單。個人對未來的預期、社會地位、職業的穩定性等都要考慮。

　　北京市西城區德勝社區衛生服務中心全科醫生高鳳娟認為，目前，社區醫生晉升指標和比例相對較低，晉升空間很有限。職稱評定應該向社區全科醫生傾斜并且落實。

　　中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰建議，建立基層小醫院與大醫院人才培養合作、幫扶機制，比如多點執業、對口支援等方式，讓大醫院優質資源向基層流動。

　　“靠熟人”下轉上，如何能持久？

　　根據分級診療設想，居民首診在基層，在病情需要的時候轉診到上級醫院。然而，如今患者轉診到大醫院普遍犯難，往往要靠“熟人關系”，一番折騰下來，感覺還不如直接上大醫院。

　　盡管北京市衛計委多次要求，只要是社區轉上來的患者，大醫院是不能拒絕的，并將形成針對性的考核體系，然而小醫院向大醫院轉診渠道并不通暢。

　　記者在北京宣武醫院神經內科見到來自河北的患者范海萍。她因腿痛無法站立，在河北的醫院診治２０天。河北醫科大學附屬第二醫院的醫生推薦她到北京宣武醫院治療。范海萍和家人從河北趕到北京后發現：“要找的那個人出去開會了，最快也是下周出診。只好打電話預約其他專家號，電話里說最近的‘專家號’掛滿了，最后只好找‘號販子’花４００塊錢買了‘專家號’。”醫生看完后，開了肌電圖檢查單。到醫技科室預約檢查，需要等到１２月份。

　　為了解決“下轉上”難題，北京、上海、江西等地探索用醫聯體等多種方式。醫聯體由大醫院牽手小醫院組成，一般由一個三級醫院或區域醫療中心（區縣醫院）作為核心醫院牽頭，聯合區域內多家二級醫院和社區衛生服務中心。

　　北京到２０１６年底將建成５０個醫聯體。朝陽區八里莊社區７０歲的居民肖利因心臟病過去常去朝陽醫院心臟中心就診，“樓上樓下跑，還不一定能掛到號”。北京朝陽醫院醫聯體成立后，他先到家附近的社區衛生服務中心就診，如果病情嚴重需要到大醫院治療，社區醫生還可以幫忙聯系“綠色通道”。

　　上海則試點居民在自愿選擇社區衛生服務中心家庭醫生簽約的基礎上，再選擇一家區級醫療機構、一家市級醫療機構進行簽約，形成“１＋１＋１”簽約醫療機構組合，居民可享有多項優惠傾斜措施，包括預先有限就診和轉診等。

　　北京朝陽醫院執行院長陳勇表示，醫聯體的另一個重要職能就是通過傳幫帶，將大醫院的先進診療技術和管理理念帶到基層。通過大醫院專家到小醫院出診等形式培養基層醫務人員，讓他們自己逐漸強起來。

　　“大醫院預留一定數量轉診專家門診號源、住院床位等醫療資源，為基層簽約居民提供優先掛號、優先就診、優先檢查和優先住院的便利。”上海市衛生計生委基層衛生處處長劉紅煒說。

　　上轉下，醫療質量如何保障？

　　及時將已進入康復期的病人從上級醫院轉回基層醫院，才能有效減輕大醫院醫療壓力，盤活基層醫療資源。然而，與轉診大醫院犯難相比，大醫院康復期病人向下轉診同樣不易。

　　記者在北京朝陽醫院住院部大樓看到，這里不僅病房里住滿了病人，各層樓走廊上也加滿了病床，一些病患由于沒有床位，不得不臨時找凳子坐在過道旁。“條件再差，聽說要轉出去，絕大多數患者不同意。”執行院長陳勇說。

　　目前，北京大醫院的藥品約有１４００余種，而社區衛生服務中心的藥品種類要少很多。“心臟病患者需要的波立維，癌癥患者要用的抗癌藥物，級別較高的抗生素、止疼藥等等，這些藥物都是患者在大醫院治療之后康復期的用藥，但是我們社區醫院都沒有。”朝陽醫院醫聯體成員單位——北京市朝陽區六里屯社區衛生服務中心副主任王艷紅說。

　　連貫性的醫療服務得不到保障，成為向下轉的巨大阻力。北京大學第三醫院副院長高煒說：“有時我們定好治療方案，讓病人去基層醫院治療，病人不放心也不愿意。”

　　北京、江西省新余市等要求，上級醫院在下轉患者時，將患者診斷治療、后續治療、康復指導方案提供給基層醫療衛生機構，必要時還要開展跟蹤服務。

　　北大光華衛生經濟與管理研究院執行院長劉國恩說，應結合基層醫療衛生機構功能定位，確定基層醫療衛生機構用藥范圍，基層醫療衛生機構常見病、慢性病用藥要和大醫院用藥有效銜接，才能避免患者跑到大醫院買藥，和大醫院患者轉到小醫院的用藥難題。

　　目前上海市閔行區所有１３家社區衛生服務中心已實現與轄區內二、三級綜合性醫療機構之間的檢驗結果、醫學影像、用藥記錄以及患者基本健康信息的共享調閱。區衛生計生委副主任程佳表示：“我們已經與藥品配送公司聯絡，采取第三方配送的方式，使老百姓在社區也能開到需要的藥物，實現處方延伸。”

　　錢錢錢，支付制度如何引導醫患分級？

　　“分級診療事實上就是分錢，轉診就是轉錢。”江西省新余市衛計委副主任廖小平向記者感慨。為鼓勵上級醫院將符合下轉條件的住院患者向下轉診，新余市提出，上級醫院每向下轉診一個患者，即按每人次６００元給予轉出醫院補助，這筆經費列入市財政預算安排。

　　江西省新余市人民醫院副院長林云說，對于轉出醫院來講，向下轉診患者確實會給醫院帶來一定損失，每人次６００元的補助遠遠低于患者在醫院就診所帶來的收益。

　　分級診療不健全，患者無序就醫，還體現在大醫院大小疾病“通吃”，導致城市二級醫院和基層醫療衛生機構“吃不飽”，資源閑置。

　　記者在采訪中了解到，在大醫院的收入結構分三塊：財政撥款、醫療服務收費、以藥補醫。醫改專家通過調查發現，北京、上海等城市大醫院至少三成以上的患者都是得了慢性病來定期開藥的，再加上很多小病和常見病，如果真正建立起分級診療，大醫院的病人數量至少會分流一半。在現行的醫院補償機制下，門診依然是大醫院重要且穩定的收入來源。在利益機制調整沒有明確的情況下，大醫院沒有“推出”普通病人的動力。

　　經濟杠桿引導患者首診在基層雖有一定作用，但這種吸引力依然偏弱。“醫保政策引導支持力度還不足。”北京市衛生計生委副主任鐘東波認為。

　　青海省用醫保的政策規定首診在基層。規定醫保參保患者需住院或轉院，除非特殊急危重癥病人，一般患者必須從鄉鎮中心衛生院和社區衛生服務中心或一級定點醫療機構看起；一級醫院確認看不了的，經審批蓋章后開具轉診單轉往二級醫院；二級醫院看不了的，再走一系列程序，才能轉入三級醫院。不過，南昌大學第一附屬醫院醫務科科長李建林說，分級診療是一個初步推進的過程，在基層醫療服務能力尚未達到一定標準之前，不宜設置硬性指標和門檻。

　　全國政協委員、浙江大學醫學部附屬邵逸夫醫院常務副院長蔡秀軍說，引導分級診療要發揮醫保的杠桿作用，拉大不同等級醫療機構和異地就醫的報銷比例。

　　上海市衛生發展研究中心主任胡善聯表示，推進分級診療，大醫院患者減少，就需要對財政補償、醫療服務價格體系做調整。要理順各級醫療機構醫療服務價格比價關系，讓大醫院不必依靠不必要擴大醫療服務量獲得合理補償，聚焦于疑難雜癥和醫學科研。（記者李亞紅、仇逸、周劼人、高皓亮）（完）