社保卡。資料圖

　　□補繳養(yǎng)老保險不是想補就能補

　　□自由職業(yè)者入醫(yī)保“觀察”半年

　　□全職媽媽生娃無法享生育津貼

　　□工傷保險有條“48小時生死線”

　　□職工主動辭職不能領(lǐng)取失業(yè)金

　　上班族按月繳納社保，即使你只拿著約為北京社會平均工資水準的收入，整個職業(yè)生涯你和單位的社保繳費也會達到百萬元之巨。但是諸如主動辭職不能領(lǐng)取失業(yè)金、補繳養(yǎng)老險不是想補就能補、美容體檢不能報銷等社保應用中的細節(jié)問題，卻并非人盡皆知。如何才能提高自己繳費的含金量，盡量享受更多由社保帶來的福利待遇，是每名參保者都有必要知曉的問題。

　　針對當前社保實施過程中參保者經(jīng)常遇到的問題，以及社保制度完善的方向，京華時報記者采訪了對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險經(jīng)濟學院副院長、中國社保學會理事孫潔教授和社保實務專家、51社保網(wǎng)CEO余清泉。

　　專家認為，五險政策還有不少值得完善之處，比如養(yǎng)老保險替代率過低，生育保險尚未覆蓋全部育齡女性，失業(yè)保險錢少限制多導致錢花不出去的問題，工傷保險“48小時生死線”更是爭議不斷。專家建議社保部門簡化失業(yè)保險領(lǐng)取手續(xù)提高發(fā)放率，醫(yī)保方面，專家建議將體檢項目納入報銷，相對降低基金支出等舉措。

　　□養(yǎng)老保險

　　養(yǎng)老金替代率目前僅四五成

　　養(yǎng)老險繳費是五險中的第一“大頭兒”，占五險的約六成。雖然個人和企業(yè)繳費不少，可相比于財政買單的公務員退休金，企業(yè)職工養(yǎng)老金的替代率，即勞動者退休時養(yǎng)老金領(lǐng)取水平與退休前工資收入水平之間的比率，卻差了一大塊。

　　目前機關(guān)工作人員的退休收入替代率已經(jīng)超過80%，甚至達到90%左右。而養(yǎng)老保險制度改革以來，由于種種原因，企業(yè)的養(yǎng)老金替代率卻呈現(xiàn)逐漸走低的趨勢，從改革初期的60%多降至四五成水平。

　　此前國務院已印發(fā)《關(guān)于機關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險制度改革的決定》，正式廢除養(yǎng)老金雙軌制。然而目前只是實現(xiàn)了制度并軌，待遇并未并軌。同時有關(guān)部門也基本明確，保持機關(guān)事業(yè)單位工作人員待遇水平不降低。而對于提高企業(yè)職工養(yǎng)老金替代率和養(yǎng)老金水平，目前有關(guān)部門暫無新政出臺。企業(yè)職工無論你在職時收入有多高，都要做好退休后收入立刻降低一大截的準備。

　　不是繳費滿15年就能夠退休

　　國務院“關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定”明確，本決定實施后參加工作的職工，個人繳費年限累計滿15年的，退休后按月發(fā)給基本養(yǎng)老金。部分職工因此存在一個誤區(qū)，以為只要參加養(yǎng)老保險并繳費滿15年，就能退休回家領(lǐng)養(yǎng)老金了。實際上對于勞動者來說，退休年齡才是最重要的一環(huán)，以男性職工為例，不到60歲，即使你已經(jīng)繳了30年的養(yǎng)老險，也暫不能退休。

　　補繳養(yǎng)老險不是想補就能補

　　目前對于養(yǎng)老險補繳，單位應繳未繳而導致的養(yǎng)老險繳費中斷，有關(guān)部門是允許進行補繳的。而對于領(lǐng)取失業(yè)保險金的人員來說，在領(lǐng)取期間是不能參加養(yǎng)老保險并繳費的。這也勢必造成個人養(yǎng)老險繳費年限一定程度的中斷，并且對于這一時段中斷的養(yǎng)老險繳費，有關(guān)政策是不允許事后進行補繳的。

　　■專家點評

　　養(yǎng)老金替代率短期難提高

　　對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險經(jīng)濟學院副院長孫潔教授認為，養(yǎng)老險是五項社保中制度最復雜、歷史遺留問題最多的一項保險，有關(guān)部門能做出養(yǎng)老雙軌制制度并軌的決定，已經(jīng)是沖破了重重阻力，是一大進步。雖然進一步拉近公務員和企業(yè)職工退休待遇水平，特別是替代率水平，應該是有關(guān)部門下一步的重要工作任務，但顯然這無法一蹴而就。

　　她分析說，如果硬性降低機關(guān)事業(yè)單位人員退休待遇，可能會造成新的社會問題。由于機關(guān)事業(yè)單位職工參加養(yǎng)老險的制度尚未建設(shè)完成，參保工作尚未完成，而且當前有關(guān)部門確定的企業(yè)職工養(yǎng)老保險工作重點是加快實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，因此短期內(nèi)提高企業(yè)職工養(yǎng)老金替代率水平可能尚不是有關(guān)部門的工作重點。

　　51社保網(wǎng)CEO余清泉則表示，相比提高企業(yè)職工養(yǎng)老金替代率，有關(guān)部門更應盡快降低養(yǎng)老險的繳費率。人社部曾表示，在列出統(tǒng)計數(shù)據(jù)的173個國家和地區(qū)中，我國社會保險繳費率居第13位，確實高于160個國家和地區(qū)，其中養(yǎng)老保險繳費率偏高。余清泉認為，養(yǎng)老險中單位約20%的費率確實太高，不利于企業(yè)長期發(fā)展。同時考慮到有關(guān)部門已明確表態(tài)我國將會逐步推出延遲退休的政策，企業(yè)繳費負擔還會繼續(xù)加重。因此降低企業(yè)繳費率是當務之急。

　　□醫(yī)療保險

　　就醫(yī)要盡量去自己選定醫(yī)院

　　關(guān)于醫(yī)保，有些參保者會忽略一項重要規(guī)則，除了A類醫(yī)保醫(yī)院和專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院以外，大家就醫(yī)盡量要去自己選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，否則除急診外，你即便是去醫(yī)保醫(yī)院，診療項目也是醫(yī)保范圍內(nèi)的項目，也得全額自費。

　　即使是在定點醫(yī)療機構(gòu)，也并非所有的醫(yī)療項目都能醫(yī)保報銷。《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準意見的通知》規(guī)定，基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍在非疾病治療項目類，包括各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢等。治療項目類則包括除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)等。此外，各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目也不予支付。

　　值得關(guān)注的是，《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》也規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用，包括因交通事故等責任事故造成的傷害。不過對于責任在于對方，且能夠提供公安部門關(guān)于肇事方逃逸或無法查找責任人相關(guān)文字證明的，其醫(yī)療費用也可納入醫(yī)保支付范圍。

　　半年“觀察期”只繳費不報銷

　　對于京籍職工來說，如果在解除勞動合同后60天內(nèi)沒有參加醫(yī)保，后續(xù)選擇在職介、人才中心存檔以自由職業(yè)者身份自行參加醫(yī)保，就要面臨6個月的醫(yī)保“觀察期”了。在此期間，參保者需要繳費但不能報銷，6個月后才能正常報銷。不過不管京籍職工還是非京籍職工，即使在解除勞動合同后60天內(nèi)沒有參加醫(yī)保，只要之后找到單位，通過單位參加職工醫(yī)保，即可“當月繳納當月享受醫(yī)保”。

　　對于京籍且一直在職介、人才中心存檔以自由職業(yè)者身份自行參加醫(yī)保的人員來說，假如中斷繳費3個月，那么他們再次在職介、人才中心以自由職業(yè)者身份參加醫(yī)保，也要面臨6個月的醫(yī)保“觀察期”。

　　■專家點評

　　體檢報銷能減輕醫(yī)保支出

　　醫(yī)保部門相關(guān)工作人員向京華時報記者表示，醫(yī)保制度的最重要原則就是保證基本醫(yī)療支出，因此對于美容、體檢等非醫(yī)療治療的行為，是不予報銷的。而對于交通事故，只有責任完全在于對方，且出現(xiàn)對方逃逸不負擔醫(yī)療費的問題，才能由醫(yī)保報銷。

　　針對“觀察期”只繳費不報銷的問題，該工作人員解釋，這是考慮到職工醫(yī)保繳費費率超過12%，存檔者的繳費費率卻只有約7%，低了不少。由于繳費水平不同等因素，才設(shè)置了“觀察期”。

　　針對“觀察期”的問題，余清泉認為，這一限定確實有存在的必要。職工醫(yī)保參保者從一家單位跳槽到另一家單位，即使中間中斷繳費，續(xù)保后也沒有“觀察期”，這是因為職工醫(yī)保參保具有強制性，而自由職業(yè)者是否存檔和參保則是自愿的。如果不設(shè)置“觀察期”，可能出現(xiàn)自由職業(yè)者在需要手術(shù)、住院等醫(yī)療花費高昂的情況下才參保，術(shù)后又中斷繳費的可能。而這種選擇性參保，會給醫(yī)保基金帶來支出劇增的沖擊。因此“觀察期”的設(shè)置是有其合理性的。

　　對于體檢項目不能報銷的問題，余清泉向京華時報記者表示，體檢對于及時發(fā)現(xiàn)參保者潛在疾病和小病大有裨益，可以防范一些小病演化成大病或需要長期服藥的慢性病。從根本上說，這對于減輕醫(yī)保基金未來的支出規(guī)模，是一種未雨綢繆的做法，花小錢辦大事。他建議有關(guān)部門可規(guī)定一些體檢項目能納入醫(yī)保報銷，或者也可采取每年報銷300元體檢費這種直接的辦法。

　　□工傷保險

　　工傷認定有條“48小時生死線”

　　無論是自2004年1月1日起施行的《工傷保險條例》，還是修改后自2011年1月1日起施行的新《工傷保險條例》，始終存在爭議較大的一條，即“職工在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，視同工傷”。

　　這就意味著，如果工亡職工是在第49小時死亡的，即使只多了1個小時，也無法被視同工傷了。對于工亡職工的直系親屬來說，即使單位和職工為其繳納了多年的工傷保險費，也無濟于事，其損失不可謂不大。

　　《工傷保險條例》規(guī)定，職工因工死亡，其近親屬按規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金。其中一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。根據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的《中華人民共和國2013年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入調(diào)整為26955元。據(jù)此，2014年一次性工亡補助金為539100元。

　　48小時大限來臨之際，保命還是要工傷賠償，對工傷職工家屬來說，至今是個殘酷的抉擇。

　　■專家點評

　　工傷認定時限難取消但可放寬

　　48小時的限制能否放寬或者修改，是如今對于工傷保險爭論較大的問題。余清泉表示，現(xiàn)階段來看，當時立法者考慮更多的是操作性。雖然條文是死板了一些，不過作為一項制度，總得有個時限類的規(guī)定，以簡化認定標準，提高政策執(zhí)行力。

　　他認為，工傷認定應主要看是否與工作相關(guān)，只要被認定和工作相關(guān)，工作對職工的身體健康造成了影響，應該即可獲得工傷保護。雖然完全取消時間限制不現(xiàn)實，但建議有關(guān)部門可適當考慮將這一時間范疇擴大，例如72小時甚至更長，以減少爭議的發(fā)生。同時，對于工作過勞以及長期加班對職工身體健康形成的影響，也應作為認定標準之一。

　　□失業(yè)保險

　　職工主動辭職不能領(lǐng)失業(yè)金

　　《北京市失業(yè)保險規(guī)定》提出，具備下列條件的失業(yè)人員，才可以領(lǐng)取失業(yè)保險金，即所在單位和本人按規(guī)定履行繳費義務滿1年的；非因本人意愿中斷就業(yè)的；已辦理失業(yè)登記，并有求職要求的。換言之，主動辭職的不算，繳費不滿1年也不行。

　　財政部今年5月發(fā)布的“2015年全國社會保險基金預算情況”顯示，企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險基金、城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險基金、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、居民基本醫(yī)療保險基金、工傷保險基金、生育保險基金的收入規(guī)模和支出規(guī)模均大體相同。只有失業(yè)保險基金收入1401.97億元，支出745.25億元，支出僅為收入的53.1%。在公眾和專家頻頻為養(yǎng)老險和醫(yī)保的資金缺口問題而困擾時，失業(yè)保險卻面臨著錢“花不出去”的問題。

　　除了上述標準相對較低而限制條件較多外，有關(guān)政策還規(guī)定，在領(lǐng)取失業(yè)金期間是不能參加養(yǎng)老保險并繳費的。根據(jù)我國養(yǎng)老險多繳多得的制度設(shè)計，為了保證自己的退休待遇盡量少下降，部分失業(yè)人員選擇不領(lǐng)失業(yè)金，而是把檔案存在職介或人才中心，以自由職業(yè)者身份自己繳納養(yǎng)老保險。這也進一步造就了五險中失業(yè)險特有的收入較多而支出相對較少的情況。

　　多次失業(yè)者最長只能領(lǐng)兩年

　　按照北京現(xiàn)行標準，累計繳費時間滿1年不滿5年的，失業(yè)保險金月發(fā)放標準為1122元；累計繳費時間滿5年不滿10年的，失業(yè)保險金月發(fā)放標準為1149元；累計繳費時間滿10年不滿15年的，失業(yè)保險金月發(fā)放標準為1176元；累計繳費時間滿15年不滿20年的，失業(yè)保險金月發(fā)放標準為1203元；累計繳費時間滿20年以上的，失業(yè)保險金月發(fā)放標準為1231元。從第13個月起，失業(yè)保險金月發(fā)放標準一律按1122元發(fā)放。

　　失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期限內(nèi)，重新就業(yè)后再次失業(yè)的，繳費時間重新計算，領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限可以與前次失業(yè)應領(lǐng)取而尚未領(lǐng)取的失業(yè)保險金的期限合并計算，但是最長不得超過24個月的上限。

　　■專家點評

　　簡化領(lǐng)取手續(xù)促失業(yè)金發(fā)放

　　對于目前在五險中較為獨特的支出相對較少問題，余清泉認為這與失業(yè)金在領(lǐng)取時手續(xù)過于復雜等因素有關(guān)。

　　例如北京市《關(guān)于調(diào)整失業(yè)保險待遇發(fā)放流程的通知》規(guī)定，失業(yè)人員自與用人單位終止解除勞動關(guān)系之日起60日內(nèi)，持《就業(yè)失業(yè)登記證》等材料到社保所辦理失業(yè)登記和申領(lǐng)失業(yè)保險金手續(xù)。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，應每月向社保所報告本人求職經(jīng)歷、就業(yè)狀態(tài)和培訓等情況，履行申領(lǐng)失業(yè)保險金簽字手續(xù)。未履行報告和申領(lǐng)手續(xù)的，按相關(guān)規(guī)定停發(fā)其失業(yè)保險金及其他失業(yè)保險待遇。在當前我國政府簡政放權(quán)的大環(huán)境下，余清泉建議有關(guān)部門可考慮簡化相關(guān)領(lǐng)取手續(xù)。

　　對于領(lǐng)失業(yè)金期間不能參加職工養(yǎng)老保險的規(guī)定，余清泉則表示認可。領(lǐng)取失業(yè)金意味著相關(guān)人員已失去職工身份，再允許其參加職工養(yǎng)老保險與政策設(shè)置相悖。同樣，因為領(lǐng)取了失業(yè)金，不允許相關(guān)人員事后補繳這一階段的養(yǎng)老險，也屬于合理做法。

　　□生育保險

　　全職媽媽無法享受生育津貼

　　以北京市為例，目前無論京籍職工還是非京籍職工，都已經(jīng)先后被納入生育保險范疇。但是對于無業(yè)的全職媽媽，則尚未納入生育保險覆蓋范圍。雖然無法享受按月領(lǐng)生育津貼的待遇，但只要京籍無業(yè)的全職媽媽在職介、人才中心參加了醫(yī)保，還是可以按規(guī)定報銷生育當次醫(yī)療費用的。

　　■專家點評

　　生育險難成“女性保險”

　　孫潔介紹，曾有觀點提出生育保險應成為女性保險而不僅是女工保險，例如讓無業(yè)女性按職工社會平均工資享受生育津貼。這一難點在于其首先于法不通，其次對于收入低于社會平均工資的女性職工來說，更會形成新的不公。

　　孫潔認為，完善生育保險政策的當務之急是讓《社會保險法》關(guān)于“職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇”的框架規(guī)定在各地加快落實，對于無業(yè)的全職媽媽，無論是否當?shù)貞艏词共粎⒓俞t(yī)保，只要其配偶參加了生育保險，就應該享受報銷生育當次醫(yī)療費用的待遇。

　　□背景

　　單位個人社保繳費超工資四成

　　我國社保分為單位繳納部分和個人繳納部分，五項社保的具體繳費比例各地有所區(qū)別，但大致分別為養(yǎng)老保險：單位和個人分別繳納個人工資的20%和8%；醫(yī)療保險：單位和個人分別繳納約10%和2%；失業(yè)保險：單位和個人分別繳納約2%和1%；生育保險：單位繳納約0.8%，個人不繳費；工傷保險：單位繳納約2%，個人不繳費。五項社保相加，單位繳費比例約為35%，個人約為11%，整體繳費約為個人工資的46%。

　　以北京市為例，2014年公布的2013年度北京市職工年平均工資為69521元，月平均工資為5793元。假定北京市今年執(zhí)行的2014年度社會平均工資(即繳費基數(shù))突破6000元/月。以一名30歲且月薪為6000元的男性職工為例，其每月單位和個人繳費金額為2700多元，1年約為3.3萬元。即便不考慮這名職工今后的工資增長問題，只要大約30年，到他60歲退休時，其單位與個人的總繳費就已經(jīng)達到100萬元。考慮到其30歲前的繳費積累，以及今后我國可能實施的延遲退休制度，一個只拿北京社會平均工資的職工，其在職期間的單位與個人社保總繳費將超過100萬元。

　　京華時報記者趙鵬京華時報漫畫謝瑤