為貫徹落實黨的十八屆三中全會關于加快推進重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度建設的要求，2014年將全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，防止因病致貧返貧。 新華社發(fā) 徐駿 作

　　國務院醫(yī)改辦近日給出的最后時間表：今年６月底前所有省份要啟動大病保險試點工作。

　　截至目前，全國已有２７個省份、１３０多個城市開展了大病保險試點。城鄉(xiāng)居民從中獲益幾何？試點的全面推開，能否為因病致貧畫上“句號”？

　　大病面前，現有醫(yī)療救助制度“杯水車薪”

　　國務院醫(yī)改辦的數據顯示，全國已有２７個省份開展大病保險試點，覆蓋城鄉(xiāng)居民２．９億人。而截至２０１３年８月底，大病保險已累計補償金額６．３億元。

　　大病保險試點始于２０１２年８月，國家發(fā)改委等六部委下發(fā)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，明確從新農合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中切出一部分，為大病患者提供“二次報銷”，以防“因病致貧”。

　　盡管我國新農合和基本醫(yī)保已實現全民覆蓋，但因籌資和保障水平偏低，仍有不少家庭因災難性醫(yī)療支出而陷入困境，以致出現“鋸腿自救”“刻章救妻”“搶錢救兒”等現象。

　　浙江省衛(wèi)計委醫(yī)政處副處長俞新樂說，從統(tǒng)計看，腫瘤、終末期腎病等需要長時間、且花費巨大的慢性惡性疾病患者，是致貧、返貧的主要人群。

　　在這些大病面前，現有的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度對患者而言只是“杯水車薪”。一方面資金微薄，數據顯示，２０１０年我國城市醫(yī)療救助支出超過４９億元，平均每人每次獲助２５８元；農村支出８３億元，平均每人每次１４８元；另一方面，救助范圍有限，醫(yī)療救助主要針對城鄉(xiāng)貧困人口，而大病壓垮的不僅于此，普通農民、城鎮(zhèn)居民甚至職工都有可能“因病返貧”。

　　國務院醫(yī)改辦主任孫志剛說，大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，這有利于筑牢群眾看病就醫(yī)托底救急的網底。

　　制度“碎片化”，試點推開捉襟見肘

　　當前，全國大病保險試點總體進展順利。但由于地方政府的認識不足、部門職能調整不到位、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分離等原因，各地試點進度不一：個別省份尚未開展試點；已開展的省份中，大多是在局部試點，有些還是在部分縣（區(qū)）層面自行試點；有的城鎮(zhèn)居民大病保險已推開，而新農合則剛剛起步。

　　各地制度設計也是“五花八門”。對外經貿大學保險學院博士王琬說，她參與中國保險學會最近組織的大病保險調研時發(fā)現，２０多個省份的試點有２０多個方案，省與省之間、省內各地市之間、城鎮(zhèn)居民和農民之間都存在差別。“這將影響大病保險政策的全面推開。”

　　統(tǒng)籌層次參差不齊。吉林、青海、甘肅、山東４省是省級統(tǒng)籌，大多數試點地區(qū)是市級統(tǒng)籌，還有個別地區(qū)是縣級統(tǒng)籌。中國保監(jiān)會副主席黃洪說：“以縣為統(tǒng)籌單位與規(guī)定不符。保險是大數法則，統(tǒng)籌層次越低，風險承擔能力就越弱。”

　　資金來源有遠慮。六部委明確的是“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度。”據了解，目前各試點人均籌資標準在１０元至６０元之間。有的是基本醫(yī)保和新農合基金的結余，有的則是從醫(yī)保個人賬戶中釋放，還有的將城鎮(zhèn)職工也納入大病保障擴大資金“儲水池”。

　　“當前醫(yī)保基金有一些結余，但今后應憂慮醫(yī)保資金的支撐能力。”中華醫(yī)學會黨委書記饒克勤說，由于老齡化社會疾病負擔將增加，醫(yī)保結余將越來越少，應探索科學的長效籌資機制，避免底線被擊穿。

　　承辦主體現惡性競爭。六部委規(guī)定，大病醫(yī)保由商業(yè)保險機構承辦，由政府招標選定，但仍有個別試點地區(qū)由醫(yī)保機構承辦。同時，一些地方出現保險公司間的惡性價格競爭。

　　王琬說，保險公司投標時應依據發(fā)病概率、醫(yī)療費用、人口規(guī)模等綜合因素做出科學測算，但由于缺乏基礎數據、搶占市場一些公司報價走低。“這不利于行業(yè)發(fā)展，也不利于大病保險制度的穩(wěn)定。”

　　提速，謹防過度醫(yī)療吞噬資金

　　資金是否安全、充足，決定著大病保險制度生命的長短。受訪人士建議，大病保險試點全面推開過程中，應從籌資機制、基金安全等方面探索制度的可持續(xù)性。

　　建立科學長效的籌資機制。“基本醫(yī)保的結余部分僅僅是風險基金，比例很低。大病保險僅靠此難以長久。”江西省人社廳醫(yī)保處處長黃小剛說，亟需探索建立多渠道、可持續(xù)的大病保險籌資機制。江西在使用居民基本醫(yī)保個人賬戶資金的同時，也利用統(tǒng)籌基金結余部分；對結余不足的地區(qū)，通過提高年度籌資標準時統(tǒng)籌解決。

　　加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，讓大病保險基金用到刀刃上。“沒有醫(yī)療衛(wèi)生機構的參與，醫(yī)保資金很容易進入‘無底洞’。”國家衛(wèi)計委體改司副司長姚建紅表示，大病保險推進當中，必須對過度醫(yī)療行為加強監(jiān)管，防止各種不合理的利益團體侵蝕老百姓的權益。

　　如何把醫(yī)保資金最有效地轉化為合理的醫(yī)療服務？饒克勤建議，可以大病保險為契機，探索建立保險支付方與醫(yī)療服務提供方之間的談判機制，控制醫(yī)療費用的不合理上漲。

　　加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)管，建立合理公平的風險共擔機制。大病保險委托商業(yè)保險機構經辦，有助于減少“人情支付”等現象、不當醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費用。

　　浙江省保監(jiān)局副局長劉鋼表示，政府在招標商保機構時不能單純看給出的價格，還要看其網點、保障的及時性等服務水平。同時還要建立市場退出機制，對于出現的問題，如保險公司不能及時按照承諾兌付，必須嚴厲處罰；對于考核不合格的，責令限期整改或進行退標賠償。而政府部門也要給商保機構預留適度的經營空間，切實落實“保本微利，共擔風險”原則。

　　此外，還有專家建議，適度擴寬大病保險的目錄范圍，以最大限度地實現大病保險政策設計的根本目標。

　　按現有政策，大病保險保障的范圍與基本醫(yī)保一致。中國保險學會副會長何文炯說，這意味著，大病保險主要解決基本醫(yī)保報銷比例過低、起付線過高、封頂線過低等問題，很多新農合或基本醫(yī)保過去無法報銷的內容，如今仍然沒法報銷。

　　如罕見病戈謝氏病患者，每年需要醫(yī)療費用２００萬，但其所需藥品沒有列入醫(yī)保目錄，基本醫(yī)保能報的不足百元，大量費用只能依靠自己家庭負擔。這樣的患者是因病致貧群體的重要部分。